Лабораторная диагностика - хронический панкреатит

Лабораторная диагностика хронического панкреатита
Оценка экскреторной функции поджелудочной железы
В сутки поджелудочная железа в норме выделяет 1,5—2,5 л водянистой изоосмотической щелочной (рН 8,0—8,5) жидкости, высокий рН которой обусловлен большим содержанием бикарбоната — 100-125 ммоль/л. Другой компонент панкреатического сока — ферменты играют ключевую роль в переваривании в кишечнике белков, жиров и углеводов.
Для предварительной оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы используют данные копрограммы:стеаторею (выделение с калом более 7—9 г жира при пребывании больного на рационе, содержащем 100 г жира). В сравнительно нетяжелых случаях хронического панкреатита стеаторея наблюдается в 30—35%, при тяжелом течении (особенно при кальцинирующем варианте) — в 65-75%. Оценка полифекалии (масса кала превышает 400 г, результаты достоверны лишь при ежедневном взвешивании кала в течение 3 сут) технически неудобна, и невысокая чувствительность метода препятствуют широкому распространению.
Оценка функции с помощью тестов:
Лундт-тест основан на способности специальной смеси вызывать эндогенную продукцию секретина и панкреозимина — гормонов, продуцируемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки.
Для проведения теста используют дуоденальный зонд с двумя обтураторами, позволяющий получить панкреатический сок с относительно небольшими примесями. В момент, когда зонд достоверно находится в двенадцатиперстной кишке после завершения рефлекса желчного пузыря, при неокрашенном содержимом двенадцатиперстной кишки больной выпивает смесь следующего состава: соевого масла 13 г (или 15-18 г оливкового масла), молочного порошка 15 г, глюкозы 45 г, фруктового сиропа 15 мл, дистиллированной воды до 300 мл.             
Дуоденальный сок собирают на протяжении 2 ч. Сюда входят 30 мин до введения раздражителя (определение базальной секреции секретина и панкреозимина) и 90 мин после введения раздражителя (определение стимулированной секреции).
Секретин-панкреозиминовый тест. Физиологические основы теста и частично механика выполнения представлены в описании Лундт-теста. Секретин производится S-клетками преимуще­ственно проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, чаще в ответ на закисление кишки (при рН 4,5 и ниже). На поступление секретина железа реагирует секрецией большого объема сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами.
Холецистокинин (панкреозимин) секретируется клетками двенадца­типерстной кишки, расположенными несколько глубже S-клеток, чаще в ответ на жиры и белки пищи. На поступление панкреозимина железа реагирует секрецией небольшого объема сока, богатого фер­ментами и бедного бикарбонатом. Доза панкреозимина — 1 ЕД/кг массы тела.
Вместо панкреозимина нередко используют гормон церулеин (доза 75 нг/кг), действующий сходно с панкреозимином. После введения гормона (панкреозимина или церулеина) исследование продолжают 40 мин. Далее вводят секретин из расчета 1 ЕД/кг массы тела. Последующее исследование дуоденального содержимого проводят в течение 80 мин.
Нормальные показатели панкреозимин-секретинового тестапо М.М.Богеру (1982):
0бьем секреции 184±19 мл/ч.
Концентрация бикарбонатов 85±16 ммоль/л или 15±3 ммоль/ч.
Активность амилазы 111±11 нкат/кг.
Активность липазы 61 ±10 нкат/кг.
Активность трипсина 4,9 нкат/кг.
В начальной стадии хронического панкреатита происходит увеличение объема секреции при нормальной или лишь несколько сниженной продукции бикарбонатов. При прогрессировании болезни начинает снижаться продукция бикарбонатов и лишь в далеко зашедших случаях отчетливо снижается активность собственно ферментов. В противоположность этой закономерности при опухоли железы чаще наблюдается отчетливое снижение объема секреции. При этом содержание бикарбонатной щелочности и активности ферментов в объеме секрета может быть как сниженным (что наблюдается также при особо тяжелых формах хронического панкреатита), так и нормальным.
ПАБК-тест (PABA-test) основан на приеме внутрь 1-2 г трипептида парааминобензойной кислоты, причем в 1 г этого веществ содержится 340 мг парааминобензойной кислоты. Тест-вещество с помощью химотрипсина расщепляется в тонкой кишке. Процент отщеп­ления парааминобензойной кислоты улавливается по выделению этого соединения с мочой. Мочу исследуют на протяжении 8 ч. Сульфаниламиды, мясные консервы, брусника искажают результаты исследования так же как прием панкреатических ферментов. В норме за 8 ч с мочой выделяется не менее 50% принятой парааминобензойной кислоты.
В настоящее время наиболее информативным способом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит определение активности панкреатической эластазы-1.
Панкреатическая эластаза-1 – это фермент поджелудочной железы, который остается в неизмененном виде во время его транзита по кишечнику. Концентрация этого фермента в стуле отражает истинное состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Концентрация Е1 в дуоденальном соке – 4-6% от общего белка.
Е1 стабильна при хранении образцов кала: при +4-80С до 3-х дней- при -200С – до 1 года.
В отличие от других методов диагностики внешнесекреторной функции определение Е1 в кале имеет следующие преимущества:
- Е1 является абсолютно специфичной для поджелудочной железы-
- Е1 – самый стабильный фермент при транзите по кишечнику и его количество в кале в 5-6 раз выше, чем в дуоденальном соке и концентрация Е1 отражает секреторную способность поджелудочной железы. Таким образом, с помощью теста на Е1 можно определить или исключить наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы-
- результаты определения коррелируют с результатами инвазивных тестов-
- различия в концентрации Е1 кала, полученных от разных индивидуумов очень незначительны.
Следует отметить, что заместительная ферментативная терапия не влияет на концентрацию Е1 (моноклональные антитела, используемые в данном тесте, не взаимодействуют с эластазой животного происхождения, которая присутствует в ферментативных препаратах).
Оценка инкреторной функции поджелудочной железы
Нарушения углеводного обмена отмечаются у 90% больных каль­цинирующими формами хронического панкреатита и у 70% больных некальцинирующими формами в виде снижения толерантности к углеводам, а у 10—30% выявляются признаки сахарного диабета.
Сахарный диабет у молодых особенно характерен для неалкогольного тропического панкреатита. У этих больных на­рушаются продукция и использование как инсулина, так и глюкагона. Отсюда ряд особенностей «панкреатического» сахарного диабета — редкость кетоацидоза, вазопатии, нефропатии. Редко регистрируются высокие концентрации липидов и холестерина.
Для больных хрони­ческим панкреатитом в связи с нарушением синтеза глюкагона характерны довольно частые, а иногда и тяжелые гипогликемии. Гипогликемические явления при хроническом панкреатите принимают выраженный характер у лиц, страдающих алкоголизмом, нерегулярно и неполноценно питающихся, а также при сочетанных заболеваниях печени.
Для лабораторной оценки эндокринной функции поджелудочной железы применяют определение содержания С-пептида и инсулина в сыворотке крови радиоиммуным или иммуноферментным методами.
Маркеры активации трипсиногена имеют большое  значение для оценки степени тяжести П на раннем этапе развития заболевания. В течение двух суток от начала первого приступа заболевания маркеры сохраняют максимальную концентрацию в сыворотке крови и моче. Однако спустя 3-4 суток диагностическое значение маркеров уменьшается.
a1 - антитрипсин - протеазный комплекс, уровень которого в сыворотке определяют в течение 24-28 часов от появления первых симптомов заболевания, когда он  коррелирует с тяжестью течения П. a1 – антитрипсин содержится в интерстициальном пространстве и ингибирует множество протеаз, в том числе трипсин и эластазу нейтрофилов.
Фосфолипаза А2– имеет большое диагностическое и прогностическое значение  при  развитии панкреонекроза и тяжелом течении П.
Прокальциотонин (ПКТ) – полипептид, состоящий из 116 аминокислот с молекулярной массой  13 kD, являющийся предшественником гормона кальцитонина, вырабатывается печенью при стимуляции TNF-a и IL-1.
Отмечается корреляция уровня ПКТ с площадью поврежденных тканей и гиповолемией. При обострении хронического панкреатита он указывает нарастание и тяжесть воспалительного  процесса.

Визуализирующие методы
Обзорная рентгенография брюшной полости для диагностики хронического панкреатита в последнее время используется крайне редко (в связи с несоответствием уровня лучевой нагрузки с ожидаемой диагностической значимостью). При этом методе исследования у 30% больных хроническим панкреатитом обнаруживаются кальцинаты (визуализирующиеся как мелкие конкременты над зоной проекции поджелудочной железы).Это — важный признак отдельных форм (чаще алкогольных) хронического панкреатита. У большинства кальцинаты обнаруживают в области головки и правой половины тела железы.
При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки выявляют непрямые относительно характерные для заболевания признаки:
- дискинезии вертикального отдела двенадцатиперстной кишки, нередко приобретающие характер дуоденостаза (наблюдаются у 70% больных болевыми формами хронического панкреатита)-
- изменение положения и конфигурации желудка и двенадцатиперстной кишки. В первую очередь это смещение вверх антрального отдела желудка, а также расширение дуги двенадцатиперстной кишки. Эти симптомы при хроническом панкреатите встречаются очень редко. Чаще (примерно у 60% больных) рентгенолог-гастроэнтеролог выявляет различные изменения медиальной стенки двенадцатиперстной кишки. К этим изменениям относятся нечеткость и неровность контура, симптом «кулис», симптом Фростберга и др.
Эндоскопическое исследование желудка и двенадца­типерстной кишки позволяет исключить опухолевое и язвенное поражение этих органов, изучить зону большого дуоденального сосочка, играющего важную, а нередко и решающую роль в патогенезе и особенностях клиники хронического панкреатита. При этом нередко выявляют признаки дуоденального папиллита и парафатерального дивертикула. Кроме того, определенное диагностическое значение имеет еще ряд симптомов. Сюда относятся:
А. Экзогастральная деформация (выбухание) задней стенки тела желудка. Эта деформация иногда обозначается как симптом «панкреа­тического порога» и нередко свидетельствует об увеличенных размерах железы. Однако иногда этот симптом наблюдается у больных с нор­мальными размерами железы. Значительное число ложноположительных результатов и субъективизм в оценке «выбухания» снижают диагности­ческую ценность этого симптома.
Б. Дискинезия вертикального отдела двенадцатиперстной кишки.
В. Болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть двенадцатиперстной кишки. Иногда эта болезненность достигает особенно высокой степени. В этих случаях лучше исследование пре­рвать, так как этой диагностической манипуляции наблюдается резкое обострение хронического панкреатита.
Г. Узловатое (варикозное) расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка в случае отсутствия у больного цирроза печени обычно свидетельствует о наличии подпеченочной формы портальной гипертензии счет сдавления измененной поджелудочной железой селезеночной или воротной вены.
Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки у небольшого числа больных хроническим панкреатитом вызывает резкое обострение болезни. В большинстве случаев таких резких обострений болезни эндоскопическому исследованию с интервалом в 24 ч предшествовало другое эндоскопическое исследование (например, колоноскопия) или дуоденальное зондирование.В связи с этим интервалы между данными исследованиями следует делать не менее 2—3 сут.
Относительно редко сейчас используется метод дуоденографии в условиях гипотонии. Описываемые для этого метода рентгенографические симптомы (симптом кулис, симптом Фростберга - симптом перевернутой тройки и т.д.) малоспецифичны и выявляются при грубом поражении поджелудочной железы (по сути - при значительном увеличении головки поджелудочной железы). Как отражение нередкого осложнения обострения поджелудочной железы - пареза кишечника - нередко выявляется симптом Гобие - вздутие поперечно-ободочной кишки.
УЗ-томография поджелудочной железы считается высокоинформатив­ным методом диагностики хронического панкреатита. УЗИ выявляет косвенные признаки хронического панкреатита и осложнения: псевдокисты, кальцинаты, уплотнение паренхимы, неровность и зазубренность контуров поджелудочной железе, изменение протоков, увеличение в размерах органа при обострении. Может выявляться асцит (панкреатогенный), косвенные признаки гастро- и дуоденостаза, и т.д. К сожалению, сопутствующий панкреатиту метеоризм зачастую затрудняет визуализацию поджелудочной железы. Следует отметить, что в норме с возрастом происходит увеличение плотности поджелудочной железы (повышение эхогенности). С этим связана гипердиагностика хронического панкреатита, когда диагноз ставится только по данным УЗ-заключения. В некоторых случаях (например, при подозрении на очаговое поражение поджелудочной железы) проводится допплерография железы. В последнее время весьма многообещающим методом представляется эндоскопи­ческая УЗ-томография поджелудочной железы. Кроме того, под УЗИ-контролем могут проводиться малоинвазивные вмешательства на поджелудочную железу (получение цитологического материала, пункция полостных образований и т.д.).
Ранее «золотым стандартом» диагностики хронического панкреатита считалась эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография (ЭРПХГ). Хотя некоторыми руководствами рекомендуется использовать ЭРПХГ во всех случаях диагностики хронического панкреатита, широкое использование данного метода ограничивает его относительная техническая сложность, а также определенная частота осложнений (возникновение острого панкреатита наблюдается у 2-9% больных). В последнее время (с 2002г.) «золотым стандартом» считается магнитно-резонансная томография (МРТ) поджелудочной железы в сочетании с холангиопанкреатографией. Традиционные компьютерная и магнитно-резонансная томографии поджелудочной железы по ди­агностической значимости немногим уступает ЭРПХГ.
Крайне редко (в специализированных центрах) используются другие методы визуализации поджелудочной железы: ангиография (целиакография), радиоизотопное сканирование, реография и т.д.
Оценка состояния сфинктера Одди (помимо ЭРПХГ) включает ФГС с дуоденоскопией (визуализация сфинктера Одди) и манометрию сфинктера Одди.
Определение внутреннесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Данные методы идентичны тем, что используются в диагностике сахарного диабета. Для выявления эндокринной недостаточности поджелудочной железы определяют содержание сахара в крови и моче- используют тест толерантности к углеводам- определяют С-пептид.