Клиника хронического панкреатита - хронический панкреатит

Клиника хронического панкреатита укладывается в 4 основных синдрома:
1 Болевой.
2. Диспептический.
3. Внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией).
4. Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет).
Боли
Около 1/4 заболеваний протекает бессимптомно, особенно в начальном периоде. Затем появляется боль в верхней половине живота, которая нередко многие годы служит единственной жалобой больного. Спустя 3-10 лет присоединяются внешнесекреторная недостаточность и, свя­занные с ней, диспепсический синдром и стеаторея. Несколько раньше (не у всех больных) резко снижается толерантность к углеводам, появляются кальцинаты в железе. Подобная закономерность наблюдается не всегда.
Боль в левом подреберье и особенно опоясывающего характера принято относить к патогномоничным признакам хронического панкреатита, однако в действительности она встречается не более чем у 30—35% больных. Не менее часто она отмечается и в правом подреберье. Как правило, боль локализуется в глубине живота и иррадиирует вверх и назад. Чаще возникает через 40—60 мин после обильной, особенно жирной еды и сохраняется 1/2—3 ч. Реже наблюдается так называемая сфинктерная боль, связанная с патологическими изменениями сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Она локализуется в правой половине эпигастрия и возникает рано — в процессе еды, нередко имеет острый характер. Боль чаще возникает после употребления холодных шипучих напитков (шампанское, газированная вода и др.), крепленых вин, острых приправ. Нередки голодные боли, возникающие через 4—6 ч после еды, а иногда и утром, связанные с выраженной дискинезией двенадцатиперстной кишки.
Болевой синдром особенно четко выражен при обострении болезни и обычно исчезает в период ремиссии.
Причины и механизмы болей:
1. Острое воспаление поджелудочной железы (повреждение паренхимы и растяжение капсулы)-
2. Обструкция и повышение давления в панкреатическом и желчных протоках-
3. Дисфункция сфинктера Одди-
4. Периневральное воспаление-
5. Солярит (раздражение солнечного сплетения)-
6. Воспаления париетального листка брюшины-
7. Псевдокисты с перифокальным воспалением-
8. Дискинезия и сдавливание 12-перстной кишки-
9. Парез поперечно-ободочной кишки.
Группа диспепсических жалоб при хроническом панкреатите включают изжогу, тошноту, рвоту, порою неукротимую (не приносящую облегчения), отрыжку. Многие из этих жалоб связаны с сопутствующими функциональными поражениями органов ЖКТ. Больных может беспокоить упорный метеоризм (связанный как с нарушением переваривания пищи, так и паретическими нарушениями кишечника).
Диспепсический синдром можно разделить на две основные группы признаков. Одна из них связана с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, протекающей по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Вторая группа признаков также связана с внешнесекреторной недостаточностью железы — неполноценная секреция ферментов и бикарбонатов приводит к нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке, что клинически проявляется поносом и снижением массы тела. Чаще наблюдается кратковременный понос (1—5 дней), прекра­щающийся с применением диеты и ферментных препаратов. Понос нередко сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности (чаще во втором десятилетии болезни) появляются полифекалия и жирного вида стул.
 Истинные панкреатические поносы - поздний и необязательный симптом заболевания- они развиваются при поражении более 90% экзокринных клеток поджелудочной железы. Как правило, от начала заболевания до появления данных поносов проходит 10 и более лет. Классические панкреатические поносы характеризуются полифекалией (суточный объем кала 300-500 г и более, при условии достаточного питания). Стул бывает до 2-6 раз вдень. В связи с наличием большого количества непереваренных жиров он серый (при стоянии темнеет), маслянистый («жирный», сальный - с жирным блеском), зловонный, клейкий, неоформленный. Часто он возникает вскоре после еды. У части больных стеаторея протекает с оформленным стулом, так как неизмененная слизистая тонкого кишечника может хорошо всасывать воду и электролиты.
Желтуха механического типа наблюдается при поражении головки поджелудочной железы (отек, склерозирование) и сдавления интрапанкреатического отдела холедоха. Может сопровождаться потемнением мочи, посветлением кала.
Похудание - частый симптом панкреатита.
Причины похудания:
1. ситофобия (боязнь приема пищи)-
2. анорексия (отсутствие аппетита)-
3. мальабсорбция (при развитии экзокринной недостаточности)-
4. потеря калорий при развитии сахарного диабета.
Изредка у пациентов появляются жалобы, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов: подкожные кровоизлияния (недостаток вит. К), боли в костях (недостаток вит. Д), гемералопия (недостаток вит. А).
Симптомы сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) наблюдаются при развитии эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Симптомы сахарного диабета появляются поздно, как правило, через 15 и более лет от начала хронического панкреатита. Данный вид диабета (панкреатогенный) имеет некоторые особенности: часто течет с гипогликемией (на введение инсулина, голод, прием алкоголя), требует малых доз инсулина, редко сопровождается кетоацидозом. Все это связано с тем, что при хроническом панкреатите поражаются и клетки, вырабатывающие глюкагон. Больные довольно хорошо переносят значительную гипергликемию. У некоторых пациентов признаки диабета могут быть первым и единственным признаком безболевого панкреатита.
Артриты (так называемые «химические») считаются относительно редким проявлением хронического панкреатита. При этом обычно поражаются голеностопные, коленные суставы, а также мелкие суставы кистей.
Клинические признаки внешнесекреторной недостаточности:
• поносы,
• потеря веса,
• анорексия,
• слабость.
Физическое обследование
Осмотр
При осмотре пациентов с хроническим панкреатитом нередко сразу отмечается похудание больных (вплоть до кахексии). При выраженном обострении больные могут занимать вынужденное положение - коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперед. При панкреатите описана также «поза эмбриона» - спина согнута, ко­лени и бедра приведены к животу.
Ранее в отечественной медицине определенное диагности­ческое значение придавалось ярко-красным ангиокератомам - "рубиновым капелькам", описываемым при хроническом панкреатите как симптом Тужилина. В последнее время данные находки не считаются информативными.
При псевдотуморозном варианте хронического панкреатита выявляется механическая желтуха.
Пальпация
Ранее, до появления разнообразных инструментальных методов визуализации поджелудочной железы, было предложено большое количество пальпаторных симптомов поражения поджелудочной железы при хроническом панкреатите. В настоящее время многие из них имеют небольшое диагностическое значение.
Пальпировать поджелудочную железу обычно не удается. Лишь при кистозных и опухолевидных формах нередко удается пальпировать увеличенную железу. При подострых формах пальпировать ее обычно четко не удается, но можно определить границы болезненной резистентности.
Явная локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы наблюдается всего у 50% больных хроническим панкреатитом. Поколачивание передней брюшной стенки болезненно лишь у 10—15% больных.
Выделяют следующие болевые точки у больных хроническим панк­реатитом: Мейо—Робсона — на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги- Кача - в проекции левой прямой мышцы живота на 5 см выше пупка. Малле-Ги — в месте пересечения наружного края левой прямой мышцы с реберной дугой.
Диагностическое значение этих болевых точек относительно невелико из-за их непостоянства. Изредка наблюдаются сосудистые шумы проекции чревного ствола, сдавленного увеличенной и уплотненно железой. Периферическая кровь обычно не изменена, лишь у больных на высоте обострения определяется умеренный лейкоцитоз 20—25% незначительное увеличение СОЭ. Общий анализмочи, как правило, не изменен.
Болезненность при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы (железа проецируется на середине расстояния между окончанием мечевидного отростка и пупком, пересекая тела 1-2 поясничных позвонков) имеет малую специфичность, так как данная зона также может быть чувствительна при поражении других органов ЖКТ, в первую очередь желудка и поперечного отдела ободочной кишки. Тем не менее «классическими» проявлениями поражения головки поджелудочной железы считается болезненность в точке Дежардена (расположенной на линии проведенной от пупка к куполу правой подмышечной ямки, на 5-7 см выше пупка). Также выявляется болезненность в зоне Шоффара (расположенной между вышеуказанной линией, передней срединной линией и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из точки Дежардена). Слева, симметрично зоне Шоффара, располагается зона Губергрица, болезненная при поражении тела и хвоста поджелудочной железы. Иногда, при поражении хвоста поджелудочной железы, определяется болезненность в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона).
Несколько большую диагностическую ценность представляет отсутствие (или незначительность) напряжения мышц живота при выраженной боли в период обострения хронического панкреатита, что объясняется забрюшинным расположением железы. Сама железа при хроническом панкреатите пальпируется очень редко (в основном, при наличии кист или при выраженном склерозировании ткани поджелудочной железы). Железа неподвижна, не урчит, не перистальтирует.
При обострении хроническом панкреатите нередко выявляются кожные зоны гиперэстезии-гипералгезии Захарьина-Геда в области 8-11 грудных сегментов слева (симптом Кача). При вовлечении диафрагмального нерва выявляется френикус-синдром (при поражении головки поджелудочной железы справа, при поражении хвоста - слева).
Длительно текущий хронический панкреатит может сопровождаться атрофией подкожной клетчатки в зоне проекции хронического панкреатита - симптом Гротта.
При пальпации пациента стоя болезненность в проекции поджелудочной железы может усиливаться при резком наклоне пациента вперед (Тужилин С.А.), или когда пациент, лежащий на спине, резко приподнимается (Губергриц А.Я.).
При поражении поджелудочной железы описан симптом поворота: при пальпации на левом боку по сравнению с пальпацией на спине боли уменьшаются (из-за образования «прокладки» в виде желудка и кишечника).

Осложнения
• Псевдокисты - у 25% больных (отличие от истинных кист в том, что стенки псевдокист без эпителиальной выстилки, представлены фиброзной оболочкой).
• Панкреатогенный сахарный диабет (отмечается у 30-50% больных).
• Тромбоз селезеночной вены - у 5% больных (воспаление парапанкреатических тканей может привести к воспалению вены, которая тромбируется с развитием портальной гипертензии). Клинически это проявляется развитием варикозно-расширенных вен желудка и пищевода. Иногда последнее ведет к кровотечениям (в 7-9%).
• Панкреатический асцит.
• Холестаз в желтушной и безжелтушной формах (15-20%).
• Желудочно-кишечные кровотечения (при синдроме Мэллори-Вэйса - прорыв псевдокист из варикозно-расширенных вен пищевода при тромбозе селезеночной вены).
• В12-дефицитная анемия.
• Хроническая дуоденальная непроходимость.
• Абдоминальный ишемический синдром.
• Панкреатогенная артропатия.
• Рак поджелудочной железы (у 1,5-4% с длительные течением может развиться аденокарцинома- хронический панкреатит увеличивает риск аденокарциномы в 8 раз).

Дополнительные исследования
Многочисленные исследования, предложенные для диагностики хронического панкреатита, можно условно разделить на следующие группы:
1. Определение активности воспалительного процесса в поджелудочной железе.
2. Визуализирующие исследования.
3. Определение внешнесекреторной недостаточности.
4. Определение внутреннесекреторной недостаточности.
Проведение рутинных методов исследования имеют относи­тельное значение в диагностике хронического панкреатита.
При исследовании общего анализа крови может выявляться нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Иногда отмечается эозинофилия. Иногда определяется гиперхромная анемия, как отражение развития В12-дефицитной анемии.
Биохимическое исследование сыворотки крови при обострении хронического панкреатита выявляет умеренное увеличение уровня трансаминаз, ЛДГ, диспротеинемию как отражение воспаления- при холестазе (псевдотуморозный вариант хронического панкреатита) повышаются уровни билирубина, ЩФ, ГГТ, холестерина.
Определение активности воспалительного процесса в поджелудочной железе. Методы, определяющие степень активности воспаления поджелудочной железы, основаны на феномене «ускользания ферментов». Суть его заключается в том, что при воспалении повышается проницаемость мембран ацинарных клеток, в результате чего ферменты (амилаза, липаза и т.д.) попадают в лимфу и кровь, «уклоняясь» от нормального движения в 12-перстную кишку по панкреатическому протоку. Разумеется, причиной повышения уровня панкреатических ферментов в крови могут быть и другие причины (повреждение секреторных ходов и протоков, истечение из кист), но, тем не менее, именно эти ферменты считаются показателями воспаления поджелудочной железы. Наиболее общеупотребимым и доступным методом является определение амилазы в сыворотке крови и в моче (куда фермент выводится почками).
В крови уровень амилазы увеличивается уже через 2 часа от воспаления (обострения хронического панкреатита), и обычно держится повышенным 2-3 дня. При однократном исследовании частота обнаружения гиперамилаземии около 40%, поэтому рекомендуется исследовать фермент не менее 3 раз: сразу при поступлении пациента и еще не менее 2 раз (особенно на высоте болей, после проведения ФГДС). При неоднократном исследовании для диагностики поражения поджелудочной железы чувствительность метода амилаземии 75-90%, специфичность - 20-60%.
Следует особо подчеркнуть, что обострения (даже значительные) хронического панкреатита могут не сопровождаться повышением уровня амилазы в крови. Обычно это связано с тем, что, по мере течения панкреатита, все большая часть ацинарных клеток погибает, и при очередных обострениях суммарного количества оставшихся клеток может оказаться недостаточным для достижения гиперамилаземии («выгорание» поджелудочной железы). Кроме того, в некоторых случаях отмечается ложноотрицательный ответ. Например, если панкреатит связан с дислипидемией, высокий уровень липидов крови может полностью маскировать повышенный уровень амилазы.
Основные причины амилаземии:
А. Связанные с поджелудочной железой (панкреатит, рак поджелудочной железы, травма, проведенная ЭРПХГ и т.д.).
Б. Связанные с поражением органов ЖКТ и соседних органов (перфорация желудка, кишки, инфаркт брыжейки, кишечная непроходимость, острый аппендицит, эктопическая беременность, опухоли и кисты яичников).
В. Не связанные с органами ЖКТ: поражение слюнных желез (травма, паротит, опухоли и т.д.), опухоль легкого, черепно-мозговая травма, ожоги, диабетический ацидоз.
В отношении большей или меньшей диагностической значимости определения амилазы в моче (диастазы), по сравнению с определением ее в крови, мнения специалистов расходятся. В любом случае, отмечены довольно четкие корреляционные связи между степенью повышения уровня амилазы в этих двух биологических жидкостях. Метод определения диастазы мочи более удобен, так как не требует получения венозной крови. Следует, однако, учитывать, что при нарушении функции почек данные теста на диастазу мочи могут искажаться.
Нормальные показатели уровня амилазы

Считается, что, по сравнению с определением амилазы, определение уровня липазы в крови более специфично, так как данный фермент продуцируется только поджелудочной железой. Если амилаземия обычно указывает на циркуляторные нарушения железы, то липаземия - на тяжелый процесс с некрозом. По сравнению с амилазой, уровень липазы повышается медленнее. Пиковых значений при обострении хронического панкреатита концентрация липазы в крови достигает к 3-4 суткам, держится до 10 суток. Еще более специфичным является определение трипсина в сыворотке крови.