Виды пневмоторакса

Воздух в полость плевры попадает через поврежденную грудную стенку, из разорвавшейся эмфизематозной буллы или туберкулезной каверны. Иногда при искусственном дыхании наблюдается проникновение воздуха в полость плевры даже без повреждения легочной ткани. Предполагается, что в таких случаях воздух проникает через неповрежденные альвеолы, а может быть, через специальные поры. Клинически выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, напряженный и открытый.

Закрытый пневмоторакс

Воздух может накапливаться после операций на легочной паренхиме или вследствие повреждения целости легочной ткани любой другой этиологии. Во всех случаях давление в полости плевры становится менее отрицательным, нулевым или даже положительным. Глубина вдоха падает. Легкое коллабируется и не дышит. Развивается недостаточность альвеолярной вентиляции. Все это настоятельно требует немедленного восстановления отрицательного давления, расправления легкого. Для этого может быть использована разовая аспирация воздуха или постоянный дренаж (если воздух продолжает поступать). После операций на легочной паренхиме, когда просачивание воздуха неизбежно (в первые сутки), рекомендуется не активный отсос, а подводный дренаж.

Напряженный пневмоторакс

Если воздух, поступающий в полость плевры при каждом дыхательном цикле, не имеет возможности покинуть ее, то давление воздуха нарастает — возникает напряженный пневмоторакс. Клапанный механизм может привести к повышению давления до +20 мм рт. ст. Такое давление смещает средостение, сдавливает крупные сосуды и предсердия. Состояние больного будет быстро ухудшаться. Отмечается затрудненный и укороченный вдох. Выдох становится почти невозможным. Ортопноэ, цианоз, набухание вен шеи, возбужденное состояние — обычные признаки напряженного пневмоторакса, по которым он чаще всего подозревается, а методом аускультации и перкуссии диагностируется. При лечении прежде всего нужно пунктировать плевральную полость и выпустить воздух. Напряженный пневмоторакс может развиваться во время наркоза и при разрыве эмфизематозной буллы. Пункция плевральной полости может (редко) осложниться шоком.

Открытый пневмоторакс

Присутствует сообщение полости плевры с атмосферой. Легкое на стороне пневмоторакса коллабируется. Степень и характер участия коллабированного легкого в дыхании определяются диаметром отверстия в груди. Если отверстие меньше диаметра главного бронха, то на вдохе коллабированное легкое будет расправляться благодаря тому, что возрастающий объем груди на вдохе будет образовывать отрицательное давление в полости плевры, легкое частично расправится и, следовательно, примет участие в обычном дыхании. На выдохе легкое сжимается, а засосавшийся в полость плевры воздух выталкивается. При этом воздух проходит через узкое отверстие с характерным шумом, из-за чего такой вид пневмоторакса иногда называют «сосущим». Наблюдать его можно в момент герметизации плевральной полости при самостоятельном дыхании больного. Если же отверстие в груди больше диаметра бронха, то – давление в поврежденной плевральной полости будет равно атмосферному на всех этапах дыхательного цикла. На вдохе давление в здоровой плевральной полости снижается. Под влиянием атмосферного давления (на стороне пневмоторакса) средостение смещается в неповрежденную сторону, одновременно часть воздуха из коллабированного легкого с низким рО2 и высоким рСО2 переходит в здоровое легкое. Газовый состав воздуха в здоровом легком оказывается нарушенным (содержание СО2 повышено, а О2 снижено). Альвеолярная вентиляция в здоровом легком нарушается и качественно, и количественно — отмечается задержка СО2 и недостаточная доставка О2, приводящая к рефлекторному усилению дыхательных экскурсий, что лишь усиливает парадоксальное дыхание. Развивается порочный круг. Устраняется эта патология искусственной вентиляцией легких.

Парадоксальное дыхание

Наблюдается в условиях открытого пневмоторакса при самостоятельном дыхании. На вдохе давление в полости плевры здоровой стороны падает ниже атмосферного, и воздух в это легкое засасывается не только через трахею, но также и через бронх коллабированного легкого, которое при этом еще более спадается. На выдохе одна часть выходит через трахею, другая — в коллабнрованное легкое, которое соответственно расширяется. Воздух, переходящий из одного легкого в другое, называется маятниковым воздухом, а дыхание — парадоксальным.

Видео: Виды кровотечений

Парадоксальное дыхание будет наиболее выраженным, если дефект больше диаметра бронха, а сопротивление в наркозном аппарате будет высоким.

Если скорость потока воздуха (или наркотической смеси) будет высокой, то, согласно закону Нуазейля, сопротивление в трахее и циркулирующей системе наркозного аппарата резко возрастает, и тогда выраженность парадоксального дыхания и объем маятникового воздуха увеличатся. При спокойном дыхании вентиляция здорового легкого будет более эффективной, но в этом случае фактическая альвеолярная вентиляция будет очень низкой и, как правило, является недостаточной для адекватного выведения СО2 и доставки О2. У больных развивается респираторный ацидоз и гипоксическая гипоксия.

Флотация средостения. Наблюдается при спонтанном дыхании в период открытого пневмоторакса. Повышение давления в открытой плевральной полости до атмосферного приводит к смещению средостения в сторону, где давление остается отрицательным. На вдохе вследствие понижения давления в здоровой плевральной полости средостение еще более смещается, на выдохе возвращается в исходное положение. Размах флотации средостения прямо зависит от сил дыхания. При спокойном дыхании флотация будет выражена меньше.

В положении больного с пневмотораксом на здоровом боку состояние альвеолярной вентиляции при вскрытой полости плевры еще более ухудшается, чем в положении на спине, так как при этом средостение всей своей массой сдавливает подлежащее легкое и ограничивает его экскурсию. К тому же нижележащая половина грудной клетки оказывается фиксированной.

Видео: Варикозная болезнь: виды операций

Все эти факторы нарушают газообмен и приводят к задержке СО2 и недостаточной доставке кислорода к тканям. Вместе с этим резко нарушается гемодинамика. Систолический и минутный объемы крови снижаются. ОЦК уменьшается из-за депонирования значительных количеств ее в венозной системе.

Кровоток в коллабированном легком. Объем кровотока через легкое с обтурированным бронхом (в эксперименте) начинает снижаться через сутки и к концу недели почти полностью прекращается. После окклюзии бронха легкое представляет собой огромный венозный шунт, пропускающий в первые дни около 50% крови, которая остается неартериализованной. В результате могут развиваться выраженные нарушения газообмена. В условиях открытого пневмоторакса одновременно с быстро наступающим коллапсом легкого значительно редуцируется и легочный кровоток.

Коллатеральное дыхание

Заполнение альвеол воздухом через анастомозы из соседних бронхов. Эти анастомозы недостаточны для поддержания газообмена, но могут иметь значение в поддержании воздушности легкого с обтурированным бронхом II—III порядка, т. е. препятствуют быстрому развитию коллапса легкого.

Абсорбция газов из коллабированного легкого. Скорость абсорбции разных газов различна: так, для рассасывания СО2 требуется не более нескольких минут, а для азота — 6—12 часов. При закрытой плевральной полости отрицательное внутриплевральное давление удерживает легкое от коллапса. При открытой плевральной полости вследствие освобожденной эластической тяги легкого коллапс может наступить буквально через 2—3 минуты.