Травма грудной клетки – пневмоторакс, тампонада сердца

Среди погибших от травматических случаев каждая четвертая смерть обусловлена травмой грудной клетки.

Поскольку в грудной клетке множество жизненно важных органов, то причины смерти весьма вариабельны. При повреждении крупных сосудов и сердца развивается массивное кровотечение. Повреждение структур легких при травме грудной клетки вызывает выраженную гипоксию или гиперкарпнию. Напряженный пневмоторакс или тампонада сердца являются причиной фатального обструктивного кардиогенного шока. По причине весьма серьезных последствий все пациенты с травмой грудной клетки подвергаются систематическому, тщательному и полному обследованию. Проводят тщательный осмотр пальпацию передней и задней поверхности грудной клетки. Шея осматривают для выполнения переполнения наружной яремной вены. Проводят аускультацию обоих легких и сердца. Рентгенографию органов грудной клетки выполняют всем пострадавшим с проникающим ранением грудной клетки и пациентам с политравмой.

Классификация травмы грудной клетки

Повреждения, угрожающие жизни (устраняются при первичном обследовании):

• Напряженный пневмоторакс
• Тампонада сердца
• Открытый пневмоторакс
• Массивный гемоторакс
• Флотация грудной стенки

Повреждения, потенциально угрожающие жизни (устраняют при вторичной оценке):

• Ушиб легких
• Ушиб сердца
• Разрыв аорты
• Разрыв диафрагмы
• Повреждение трахеи и бронхов
• Повреждение пищевода

Простой пневмоторакс

В норме давление в плевральных полостях ниже атмосферного. Любая рана, которая приводит к сообщению между внешней средой или бронхиальным деревом, с одной стороны, и плевральной полостью с другой, будет приводить к поступлению воздуха в плевральную полость и вызывать пневмоторакс. Попадание воздуха в плевральную полость при травме грудной клетке приводит к коллабированию легкого, которое перестает расправляться в отсутствие отрицательного давления в плевральной полости.

Диагностика и оценка тяжести травмы грудной клетки

У любого пациента с проникающей раной грудной клетки или верхнего отдела живота, а также с политравмой следует предположить пневмоторакс. Признаками напряженного пневмоторакса являются: уменьшение глубины дыхания, ослабление дыхательных шумов, усиление голосового дрожания. Диагноз основан на рентгенографии грудной клетки. При подозрении на малый пневмоторакс делают снимки на вдохе и на выдохе. Изредка у пациентов без изменений на рентгенограмме грудной клетки, пневмоторакс обнаруживают при КТ. У интубированных пациентов, нуждающихся в проведении искусственной вентиляции легких, быстрое увеличение пикового давления вдоха приводит к нарастанию симптомов пневмоторакса.

Видео: Буллёзная болезнь и пневмоторакс

Лечение травмы грудной клетки

При малом пневмотораксе у пациента, не имеющего каких-либо других повреждений и не требующего искусственной вентиляции, а проводят консервативное лечение и динамическое наблюдение. Для определения динамики процесса выполняют рентгенографию грудной клетки через 12 и 24 ч. Большой пневмоторакс, а также любой пневмоторакс у пациента, нуждающегося в проведении механической вентиляции легких, дренируют. При травме пневмоторакс может существовать наряду с гемотораксом или подъемом купола диафрагмы вследствие гемоперитонеума. По этой причине при травме дренаж устанавливают в четвертом межреберье по средней подмышечной линии. Анатомический ориентир для постановки дренажа – точка, расположенная ниже границы роста волос в подмышечной ямке. В связи с возможным наличием гемоторакса дренаж устанавливают на активную аспирацию под воду.

Видео: Анатомия Человека - Пневмоторакс

В условиях проксимального повреждения бронха большой объем воздуха проходит через него в плевральную полость. В такой ситуации, для эффективного лечения образовавшегося бронхоплеврального свища, иногда требуется установить два и более дренажа. В сложных ситуациях проводят хирургическое лечение или раздельную искусственную вентиляцию легких.

Исходы и осложнения травмы грудной клетки

В большинстве наблюдений простой пневмоторакс разрешается дренированием и не требует дополнительных методов лечения. Иногда развиваются осложнения, такие как эмпиема плевры или бронхоплевральный свищ, требующие хирургического вмешательства.

Напряженный пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс развивается вследствие травмы париетальной плевры или легкого, при которой образуется клапан, пропускающий воздух в одном направлении из внешней среды или легкого в плевральную полость. Воздух накапливается и вызывает прогрессирующее повышение давления. В конечном счете, давление повышается до такого уровня, при котором происходит смещение средостения в направлении контрлатерального легкого. Латеральное смещение средостения приводит к сдавлению полых вен и снижению или полному прекращению поступления крови в сердце.

Состояние, при котором кровенаполнение сердца снижается вследствие внешней обструкции, называется обструктивным кардиогенным шоком. Нарушение кровенаполнения сердца происходит вследствие латеральной компрессии средостения при напряженном пневмотораксе или внешней компрессии правого предсердия вследствие тампонады, которая будет обсуждена далее. Компенсаторные механизмы напряженного пневмоторакса и тампонады сердца одинаковы. Для преодоления внешнего давления, препятствующего кровотоку, адренергические и симпатические влияния приводят к сокращению емкостных венозных сосудов, что проявляется повышением центрального венозного давления (ЦВД). Таким образом, один из кардинальных симптомов обструктивного кардиогенного шока – чрезмерное наполнение наружных яремных вен. В условиях травмы единственной причиной переполнения яремных вен может быть обструктивный кардиогенный шок.

Адренергическая стимуляция также приводит к увеличению частоты сердечных сокращений. Это также служит компенсаторной реакцией, направленной на поддержание сердечного выброса в условиях сниженного ударного объема. Чрезмерная тахикардия должна наводить на мысль об обструктивном кардиогенном шоке.

Видео: Пневмоторакс Медицинская анимация

Очень важно распознать эти симпатические рефлексы, являющиеся ответом на обструктивный шок. До устранения основных симптомов обструктивного шока следует избегать применения симпатолитических препаратов (в том числе общей анестезии).

Диагностика травмы грудной клетки и оценка тяжести

При напряженном пневмотораксе глубина дыхания снижена. Пациенты, находящиеся в сознании жалуются на одышку и затруднение дыхания. У пациентов с угнетенным сознанием постановка диагноза затруднена. О напряженном пневмотораксе может свидетельствовать нарастающее пиковое давление вдоха и снижение дыхательного объема. Диагноз ставят на основе рентгенографии грудной клетки. Однако если имеются симптомы пневмоторакса, то лечение необходимо начать, основываясь лишь на подозрении поскольку декомпенсация может наступить до получения результатов рентгенографии.

Симптомы напряженного пневмоторакса при травме грудной клетки

• Нарушение дыхания
• Тахикардия
• Гипотония
• Смещение трахеи в противоположную сторону от травмы
• Усиление голосового дрожания
• Ослабление дыхательных шумов
• Переполнение яремных вен
• Цианоз (поздний симптом)
• Нарастающее пиковое давление вдоха (для пациентов на искусственной вентиляции легких)

Лечение

При напряженном пневмотораксе выполняют немедленную декомпрессию постановкой сосудистого катетера в плевральную полость во втором межреберья по среднеключичной линии. Эта манипуляция позволяет выровнять давление в плевральной полости с атмосферным и перевести напряженный пневмоторакс в открытый. В результате средостение возвращается в срединное положение и устраняется компрессия полых вен. Окончательный метод лечения уже открытого пневмоторакса – установка дренажа в плевральную полость.

Тампонада сердца

При повреждении сердца, коронарных сосудов или внутренней грудной артерии при травме грудной клетки может развиться скопление крови в полости перикарда. Поскольку перикард растягивается незначительно, то скопление крови в его полости приводит к снижению кровенаполнения сердца. Как и напряженный пневмоторакс, это состояние приводит к развитию обструктивного кардиогенного шока. По мере нарастания давления в полости перикарда снижается наполнение сердца кровью и падает ударный объем. Для поддержания минутного объема кровообращения увеличивается частота сердечных сокращений. Поскольку правое предсердие имеет самую тонкую стенку и самое низкое давление наполнения, то оно сдавливается в первую очередь. В конечном счете, когда внешнее давление (давление в полости перикарда) превышает давление наполнения правого предсердия (ЦВД), кровенаполнение сердца прекращается и сердечный выброс падает до нуля. Этот процесс бывает достаточно тяжелым и стремительным, развиваясь в течение нескольких секунд. Таким образом, диагностика и лечение тампонады сердца требует весьма и весьма активного поведения.

Диагностика и оценка тяжести

Чаще всего тампонада сердца развивается при проникающих ранениях, например огнестрельных или колотых. Хотя подозрение возникает при локализации раны вблизи грудины, у пациентов с дистально расположенным входным отверстием при огнестрельных или колотых ранах также может развиться тампонада сердца. Если у пострадавшего выявляют тахикардию, гипотонию и переполнение яремных вен или повышение ЦВД при отсутствии признаков напряженного пневмоторакса, следует подозревать тампонаду сердца, пока не будет доказано обратное. Если состояние пациента стабильное, то диагноз устанавливают на основе данных эхокардиографии. При нестабильном состоянии при травме грудной клетки экстренно выполняют пункцию перикарда.

Симптомы тампонады сердца

Триада Бека:

• Гипотония
• Переполнение яремных вен
• Глухие тоны сердца

Выраженная тахикардия;

Повышение центрального венозного давления;

Парадоксальный пульс:

Снижение систолического давления >10 мм рт.ст. на вдохе.

Лечение

При стабильном состоянии выполняют пункцию перикарда длинной иглой. Игла (от внутривенного катетера или спинальная игла) устанавливают тотчас левее мечевидного отростка грудины под углом 45 градусов к горизонтальной поверхности и 45 градусов влево и проводится в этом направлении. По возможности, к игле присоединяют электрод аппарата ЭКГ, по данным которого можно определять положение иглы и достижение миокарда. По мере продвижения иглы проводят аспирацию большим шприцем. Нет необходимости удалять весь объем жидкости, содержащейся в перикарде, достаточно обеспечить декомпрессию, необходимую для кровенаполнения сердца. Обычно такая манипуляция при травме грудной клетки позволяет создать запас времени для доставки пациента в операционную и выполнения оперативного вмешательства. Помимо того, кровь, поступающая в полость перикарда, сворачивается, поэтому пункция перикарда иглой может не обеспечить достаточную декомпрессию. В такой ситуации единственная альтернатива – экстренная торакотомия и интраоперационная декомпрессия. Эту операцию при травме грудной клетки должны выполнять в любом учреждении, где установлен диагноз тампонады сердца. Часто ее выполняют в условиях реанимационной палаты.

Если пункцию перикарда или торакотомию при травме грудной клетки выполнить невозможно (например, на месте катастрофы), принимаются меры, направленные на повышение ЦВД и поддержание симпатического тонуса – проводят инфузию кристаллоидов. Не следует вводить препараты с симпатолитическим действием.