Двусторонний пневмоторакс

Двусторонний пневмоторакс сопровождается быстрым коллапсом обоих легких, выключением легочного дыхания и тяжелыми плевральными рефлексами, связанными с повреждением нервных стволов грудной стенки и плевры.

Это приводит к тяжелому нарушению дыхания и почти мгновенной смерти. Неизбежность смерти при двустороннем широко открытом пневмотораксе подчеркивалась рядом врачей.

Двусторонний открытый пневмоторакс наступает в том случае, если происходит вскрытие плевральных полостей, причем обе плевры могут вскрыться либо непосредственно через грудную стенку, либо одна через грудную стенку, а другая через поврежденное средостение. В военно-полевых условиях двусторонний открытый пневмоторакс почти всегда оказывается смертельным. Среди всех проникающих ранений груди двусторонние повреждения встречаются на этапах эвакуации в 3% случаев.

Во время войны Украины против русских оккупантов среди раненых с открытым пневмотораксом двусторонний пневмоторакс наблюдался у 1,6%. Следует отметить, что двусторонний операционный пневмоторакс, возникающий при чресплевральных операциях, в большинстве случаев является результатом повреждения медиастинальной плевры.

По данным отечественных хирургов, двусторонний пневмоторакс наблюдался в 13,2% при трансторакальных операциях, причем смертность при этом осложнении составляет около 45%, а по отношению к числу всех оперированных больных — около 6%. С другой стороны, в связи с развитием хирургии сердца и магистральных сосудов ряд оперативных доступов требует одновременного вскрытия плевральных полостей (перикардэктомия, инфундибулэктомия). При этом хирург и анестезиолог заведомо идут на двусторонний операционный пневмоторакс.

В зависимости от степени спадения второго легкого двусторонний пневмоторакс подразделяется на три группы:

1. полный двусторонний пневмоторакс,
2. неполный
3. скрытый.

При полном двустороннем пневмотораксе, развивающемся мгновенно вследствие обширного повреждения медиастинальной плевры, наступает массивное проникновение воздуха во вторую плевральную полость. При этом происходит полное спадение второго легкого и связанные с ним осложнения.

При неполном двустороннем пневмотораксе в медиастинальной плевре возникает ясно видимое отверстие, но из-за наличия плевральных сращений не происходит полного спадения второго легкого. Наконец, скрытый двусторонний пневмоторакс возникает при точечном разрыве медиастинального листка плевры. Этот вид пневмоторакса развивается сравнительно медленно, так как воздух проникает во вторую плевральную полость постепенно и с перерывами, связанными с временным прикрыванием отверстия в средостении мягкими тканями во время дыхательных движений.

Необходимо отметить, что операционный двусторонний пневмоторакс отличается от травматического двустороннего пневмоторакса военного времени следующими особенностями:

• при операционном пневмотораксе сначала вскрывается одна плевральная полость, а затем вторая;
• между вскрытием первой и случайным вскрытием второй плевральной полости имеется промежуток времени, когда сердечно-сосудистая система, органы дыхания приспосабливаются к новым условиям;
• торакальные операции производятся с выключением болевых рефлексов (в условиях местного или общего обезболивания);
• ингаляция кислорода во время операции компенсирует нарушение газообмена;
• капельное переливание крови является мощным средством профилактики левропульмонального шока.

Экспериментальные исследования при двустороннем широко открытом пневмотораксе установили наступление тяжелой острой асфиксии с глубокими изменениями в дыхании.

В момент наступления двустороннего пневмоторакса резко уменьшается амплитуда легочного дыхания, а через 5—10 секунд прекращается совсем. Однако в ряде экспериментов, несмотря на полный коллапс обоих легких, на пневмограмме отмечается редкое, небольшой глубины дыхание. Возможно, что такое поверхностное дыхание связано с сокращением гладкомышечных элементов мелких бронхов, так как физиологические условия для расправления легких при этом отсутствуют. Одновременно увеличивается амплитуда дыхательных движений грудной клетки — вначале наблюдается учащение («одышка»), через 10—20 секунд сокращения дыхательной мускулатуры становятся редкими, а по прошествии 20—25 секунд прекращаются совсем. При повреждении обеих плевральных полостей всегда отмечается одышка, доходящая до 42—44 дыханий в минуту. В тяжелых случаях у больных наступает остановка дыхания, а вслед за этим и прекращение сердечной деятельности. Одышка, как на это указывает большинство авторов, является, по-видимому, результатом компенсаторного приспособления организма к остро развивающемуся кислородному голоданию. Последнее возникает вследствие полного выключения легочного дыхания, а также многочисленных патологических рефлексов, исходящих из интерорецепторов париетальной и висцеральной плевры, корня легкого, дуги аорты, левого сердца и синокаротидной зоны. Экспериментальные исследования показали, что при двустороннем широко открытом пневмотораксе в газообмене крови наступают большие сдвиги: процентное соотношение кислорода и углекислоты в артериальной и венозной крови изменяется в сторону резко выраженной гипоксии. Содержание кислорода в артериальной крови падает на 8— 10 об. %, а в венозной — на 2—5 об. %. Содержание углекислоты увеличивается в артериальной крови на 9—12 об. % и в венозной — на 10— 16 об. %. Таким образом, исследования газов крови при двустороннем широко открытом пневмотораксе выявили значительно выраженную гипоксемию.

При двустороннем открытом пневмотораксе развивается тяжелый кардио-плевропульмональный шок, зависящий от многочисленных патологических рефлексов, возникающих в результате раздражения интерорецепторов париетальной и висцеральной плевры, обоих легких и средостения. Эти рефлексы вызывают глубокие изменения деятельности ЦНС и нарушают важнейшие функции организма. В первую очередь страдает дыхание и кровообращение. Большие изменения наступают в сердечно-сосудистой системе. После возникновения двустороннего пневмоторакса развивается тахикардия. Пульс учащается до 150 ударов в минуту, нередко бывает аритмия. Артериальное давление в момент наступления двустороннего пневмоторакса снижается на 10—20 мм ртутного столба, затем постепенно повышается, превысив предшествовавшее на 30—90 мм. Если не приняты меры к ликвидации этого осложнения, артериальное давление постепенно снижается. В основе его повышения лежат нервнорефлекторные явления, связанные с раздражением хеморецепторов синокаротидной зоны, дуги аорты и сосудов малого круга. Венозное давление и давление в легочной артерии путем зондирования ее показало, что давление в ней повышается на 90—150 мм водяного столба, достигая максимальной величины через 2 минуты.

Как показала контрастная ангиокардиография, при наступлении двустороннего широко открытого пневмоторакса легочная артерия расширяется. Нужно полагать, что расширение легочной артерии является результатом сокращения капиллярной сети, спазма прекапилляров и артериол обоих легких в связи с их коллапсом.

После возникновения двустороннего пневмоторакса наступает реакция со стороны сердечной мышцы и всего нейро-гуморального прибора, регулирующего коронарное кровообращение и работу сердца. Данные электрокардиографических исследований указывают на появление тахикардии и недостаточности питания миокарда вследствие нарушения венечного кровообращения.

Видео: Торакоскопия у кота

Диагностика двустороннего пневмоторакса не представляет трудностей, клиническая картина при этом богата яркими симптомами. Исключение составляет скрытый или точечный пневмоторакс.

Клиническая картина при двустороннем пневмотораксе характеризуется быстро развивающейся картиной острой асфиксии с резким цианозом лица и конечностей. Лицо покрыто холодным потом, дыхание затруднено, учащаются дыхательные движения грудной клетки, наступают судорожные сокращения дыхательной мускулатуры, набухают вены шеи, больной беспокоен, сознание помутнено, в тяжелых случаях наступает его полная потеря.

Видео: Стерилизация (овариогистерэктомия) кошки через боковой разрез. Овариогистерэктомия

Двусторонний пневмоторакс может возникнуть при различных трансторакальных операциях, но чаще он наблюдается при операциях по поводу рака пищевода и наиболее часто при локализации опухоли в средней трети его. Последнее объясняется топографо-анатомическими взаимоотношениями медиастинальной плевры с пищеводом. Как известно, медиастинальная плевра прилегает к пищеводу с обеих сторон, но справа — на значительно большей площади, чем слева. Правая медиастинальная плевра в нижнем участке грудного отдела пищевода (ниже корня легких) в большинстве случаев покрывает не только боковую стенку пищевода, но и заднюю. Поэтому при раке пищевода нередко наблюдается прорастание и инфильтрация медиастинальной плевры опухолью, и при выделении опухоли происходит повреждение противоположной медиастинальной плевры — наступает двусторонний пневмоторакс. Следует отметить, что наиболее тяжелая клиническая картина в послеоперационном периоде развивается при двустороннем клапанном пневмотораксе, при котором давление в обеих плевральных полостях превышает атмосферное и отсутствуют условия для расправления легких.

Таким образом, клинические наблюдения и опыты на животных показали, что двусторонний операционный пневмоторакс является одним из тяжелейших осложнений, ведущих к асфиксии и нередко к смерти больного. Однако своевременное проведение мероприятий по ликвидации двустороннего пневмоторакса предотвращает летальный исход.

Лечение двустороннего пневмоторакса

Основным мероприятием в момент наступления двустороннего пневмоторакса при операциях под эндотрахеальным наркозом является управляемое дыхание с применением мышечных релаксантов. Такая методика общего обезболивания препятствует коллапсу второго легкого, а в случае наступившего спадения легких дает возможность расправления их и тем самым предотвращает развитие острой асфиксии и других тяжелых изменений. Экспериментальные исследования подтверждают клинические данные, указывающие на нормализацию показателей гемодинамики и дыхания после применения управляемого дыхания.

Однако проблема ликвидации двустороннего пневмоторакса не решается одним управляемым дыханием. Это мероприятие предотвращает лишь наступление тяжелых явлений во время самой операции. Для ликвидации двустороннего пневмоторакса необходима герметизация средостения и второй плевральной полости путем ушивания медиастинальной плевры, медиастинальной пневмопексии или сшивания двух легких.

Медиастинальную пневмопексию производят путем захватывания легкого противоположной стороны окончатым зажимом через дефект в медиастинальной плевре и подшивания его тонкой круглой иглой (шелком и кетгутом) к краям отверстия медиастинальной плевры. При больших дефектах, когда выполнить медиастинальную пневмопексию не удается, производят сшивание медиальных поверхностей обоих легких, чем достигается герметизация средостения. Наконец, герметизация средостения может быть осуществлена введением влажного тампона в дефект средостения. Одновременно с герметизацией средостения необходима пункция второй плевральной полости и аспирация воздуха и излившейся крови.