Камни почек, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала - хирургия детского возраста

В настоящее время благодаря усовершенствованию рентгенологических методов исследования мочевой системы установлено, что мочекаменная болезнь у детей бывает значительно чаще, чем считали в прежние годы, и встречается в любом возрасте.
Происхождение камней у детей, как и у взрослых, недостаточно выяснено. Наиболее вероятно, что камни образуются вследствие нарушения обмена веществ при наличии воспалительного процесса в мочевых путях. В основе этого процесса лежит нарушение коллоидного состояния мочи, которое вызывает выпадение ее солей из раствора.
В подавляющем большинстве случаев камни образуются в почке, из нее они вымываются мочой и спускаются в мочеточник и мочевой пузырь. В отдельных случаях в нижних отделах мочевыводящих путей (пузырь и уретра) источником для образования камня может служить случайно попавшее в них инородное тело.
Небольшие камни у детей могут самопроизвольно выделяться через уретру, более крупные задерживаться в почечной лоханке.
По химическому составу камни у детей различны — фосфаты, ураты и оксалаты. Чаще встречаются первые- они состоят из фосфорнокислой извести и фосфорнокислой магнезии.
Клиника камня почки у детей характеризуется следующими симптомами: боли в животе, тошнота и рвота, боли при мочеиспускании, гематурия.
Боли в животе носят приступообразный, коликообразный характер- иногда они очень резки и мучительны. Боли могут возникать при резких движениях, при беге, прыжках и т. п. Ребенок становится во время приступа беспокойным, мечется в постели. Приступы болей иногда сопровождаются тошнотой или рвотой вследствие рефлекторного раздражения брюшины. Боли при мочеиспускании не являются постоянным признаком и наблюдаются главным образом в случаях отхождения камня из лоханки вниз по мочеточнику.
Гематурия — один из наиболее постоянных симптомов камня у взрослых — у детей менее постоянна. Макроскопически кровь у детей при камнях почки наблюдается редко. При микроскопическом исследовании мочи, особенно в первой порции после приступа болей, наличие эритроцитов обнаруживается несколько чаще. Все же, по нашим данным, гематурия у детей — симптом непостоянный. Непостоянным также следует считать и наличие песка в моче во время приступа, что некоторые авторы считают одним из важных симптомов.
При осмотре больного иногда удается отметить напряжение мышц и болезненность в области пораженной почки. В отдельных случаях определяется увеличение почки, которое зависит от патологоанатомических изменений в ней (гидро-пионефроз).
В детском возрасте клиническая картина почечнокаменной болезни далеко не всегда ясна, а поэтому диагноз может быть поставлен только с помощью дополнительных исследований.
Анализ мочи необходимо производить повторно, особенно в первое время после приступа болей. Моча, реакция которой чаще бывает кислой, обычно содержит белок- в ней могут быть обнаружены эритроциты и лейкоциты при отсутствии цилиндров. Эти данные при клинической картине почечнокаменной болезни подтверждают предположительный диагноз камня почки. Окончательно наличие камня устанавливается при обнаружении на обзорной рентгенограмме тени камня в области почки. Внутривенная урографии помогает получить более точные Данные о расположении камня, а также о состоянии почки. Кроме наличия камня и состояния больной почки, внутривенная урографии определяет функциональную способность обеих почек, благодаря чему хромоцистоскопия становится необязательной. Ретроградная урография может быть применена в случае необходимости у детей старшего возраста.
Таким образом, из всех методов исследования при камнях почек у детей наиболее ценной следует признать рентгенографию- она не только подтверждает клинический диагноз, но и определяет точное местоположение, форму и количество камней.
Мы придаем значение также функциональным пробам на разведение и концентрацию, а также учитываем суточное выделение мочевины. Пробы могут быть произведены по одному из существующих методов (Зимницкого, Фольгарда). Кроме того, следует исследовать кровяное давление и остаточный азот крови.
Нарушение функции почек, которое выявляется функциональными пробами, определением мочевины и повышением остаточного азота крови, мы считаем противопоказанием к оперативному вмешательству.
Предсказание при камнях почек различно. Пока небольшие камни не сопровождаются инфекцией мочевых путей, они могут протекать бессимптомно и обнаруживаются случайно. Иногда они существуют годами, не причиняя видимых расстройств. Обильное питье жидкости, вызывая усиленный диурез и уменьшение концентрации мочи, может способствовать отхождению камня из лоханки в пузырь, откуда он выделяется наружу. Такое вымывание возможно только при небольших камнях.
Лечение. Всякий камень почки независимо от его локализации (в чашечке или лоханке) вызывает постепенно гибель почечной ткани. При асептических камнях процесс разрушения паренхимы почки идет более медленно- при закупорке лоханки камнем быстро наступает атрофия почки и развивается гидронефроз. Инфицированные камни вызывают более значительные расстройства, резко нарушают функцию почки и ведут к деструктивным явлениям в ней более быстро. Поэтому при камнях лоханки и чашечек, размеры которых не позволяют рассчитывать на их самопроизвольное отхождение, показано оперативное лечение.
Все методы, предложенные для удаления камней почки у взрослых, могут быть применены и у детей. Принципиально надо предпочитать, там где это возможно, методы, сохраняющие почку,—пиелотомию или пиелонефротомию. К сожалению, в значительном числе случаев из-за тяжелых изменений в почке приходится производить нефрэктомию, поэтому до операции всегда надо определять функцию второй почки (внутривенная урография, функциональные пробы, хромоцистоскопия).
В последние годы диагностика камней почек ставится более рано, и поэтому удаление почки производится редко. При начальных формах гидронефроза также следует сохранять почку, удаляя лишь камень. После удаления камня функция почки у детей быстро улучшается и гидронефротические явления, как показывает внутривенная урография, значительно уменьшаются.

Одним из возражений против оперативного лечения камней почки всегда были рецидивы их после операции. Наблюдения последних лет показали, что у взрослых рецидивы наступают только у 1/4 оперированных. При этом число рецидивов при асептических камнях втрое меньше, чем при инфицированных (И. М. Эпштейн). Таким образом, ранняя пиелотомия является не только лечебным методом, но и профилактикой рецидивов. Это положение при лечении камней почки у детей должно быть полностью принято и поможет сохранить почку как правильно функционирующий орган у растущего субъекта.
При прохождении камня из лоханки в мочеточник он может в нем задержаться. Ущемление и задержка камня обычно происходят в местах физиологического сужения мочеточника: у места отхождения мочеточника от лоханки, в тазу, где мочеточник перекрещивается с сосудами, и при впадении его в мочевой пузырь. Чаще камень останавливается в двух последних местах. Застрявший в мочеточнике камень препятствует оттоку мочи из лоханки, ведет к ее расширению и вызывает приступы коликообразных болей- при наличии инфекции в почке эти явления сопровождаются признаками общей интоксикации и высокой температурой. Если камень располагается в правом мочеточнике, боли могут быть приняты за приступ аппендицита, что ведет к ненужной операции удаления червеобразного отростка.
При камнях мочеточника не следует спешить с оперативным вмешательством. Нужно сначала попытаться консервативными методами низвести камни в мочевой пузырь. Для этой цели назначают обильное питье, после чего камень иногда спускается в мочевой пузырь- если этого не происходит, рекомендуется ввести через мочеточниковый катетер глицерин, который усиливает перистальтические движения мочеточника. В случаях, когда технически удается пройти катетером в мочеточник выше камня и ввести глицерин и раствор новокаина над ним, как правило, вмешательство заканчивается полным успехом.
При неудаче консервативного лечения камень мочеточника удаляют оперативно.

Камни мочевого пузыря.

Камень, спустившийся из почки в мочевой пузырь, служит ядром, на котором происходит дальнейшее отложение солей, вследствие чего он увеличивается в размерах.
Таким образом, камни мочевого пузыря, как правило, образуются вторично из камней почки. Как исключение, камни в пузыре могут образоваться и первично вокруг инородного тела, случайно попавшего в пузырь. Камни мочевого пузыря чаще встречаются у мальчиков. Это объясняется тем, что у девочек, которые имеют более короткую и широкую уретру, камни, спустившиеся из почки, легче выделяются из пузыря наружу. Обычно у детей в пузыре бы»ает только один камень.
Клиника. Жалобы при камне мочевого пузыря типичны: ребенок жалуется на боли при мочеиспускании, особенно в конце его. Характерным симптомом является выделение мочи прерывистой струей. Этот симптом зависит от того, что камень, перемещаясь в пузыре по мере освобождения его от мочи, периодически закрывает внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Постоянное перемещение камня в пузыре раздражает его слизистую оболочку и способствует развитию цистита, который может осложняться восходящим пиелитом. Каждое мочеиспускание становится резко болезненным, сопровождается тенезмами и плачем ребенка. Желая избегнуть болезненного мочеиспускания, больной с камнем мочевого пузыря задерживает мочу, и она выделяется по каплям при переполнении пузыря.
Один из вторичных признаков, указывающих на камень мочевого пузыря, — увеличение полового члена и крайней плоти. Оно зависит от отека, развивающегося вследствие постоянных тенезмов, потуг и сжимания полового члена руками, к которому эти дети постоянно прибегают, стремясь облегчить боль. У маленьких детей при камнях мочевого пузыря вследствие постоянных тенезмов нередко развивается также выпадение прямой кишки.
Исследование мочевого пузыря показывает, что он растянут мочой. При анализе моча оказывается мутной и гнойной, содержит белок, лейкоциты и эритроциты.
Распознавание камня мочевого пузыря нетрудно. Диагноз в большинстве случаев легко подтверждается при помощи введения в пузырь металлического бужа-щупа или металлического катетера. При перемещении инструмента в пузыре легкими толчкообразными движениями рука исследующего ощущает характерный толчок, а иногда слышен и звук от удара инструментов о камень. Необходимо только это исследование производить при наполненном мочой пузыре. Наиболее точные сведения о размерах и форме камня дает рентгенограмма (рис. 188).

Рис. 188. Камень мочевого пузыря.

Цистоскопия у детей при наличии камней затруднительна и в большинстве случаев излишня. Кроме того, вследствие сопутствующего цистита исследование болезненно и требует наркоза.
Предсказание при камне мочевого пузыря обычно благоприятно. Однако в запущенных случаях при развившемся цистите и восходящей гнойной инфекции почек оно резко ухудшается.
Лечение. При камнях мочевого пузыря применяют камнедробление (литотрипсия) или удаление камня оперативным путем (высокое сечение мочевого пузыря). У детей камнедробление дает прекрасные результаты и, несомненно, имеет преимущества перед сечением мочевого пузыря, так как не повреждает последнего и резко сокращает послеоперационный период. После операции высокого сечения мочевого пузыря больной остается в лечебном учреждении не менее 10 дней, а послеоперационный период после камнедробления продолжается 3—5 дней. Возражения против камнедробления сводятся к тому, что при этом вмешательстве можно повредить инструментом стенку мочевого пузыря- однако при строгом соблюдении техники камнедробления возможность ранения пузыря исключается.

Рис. 189. Петля Владимирова (2/3 натуральной величины).

Уретра у мальчиков узка и пропускает только тонкий камнедробитель. Поэтому у маленьких детей при наличии больших и твердых камней не следует производить камнедробление. Никогда не нужно пользоваться инструментом, если прохождение его через уретру сопровождается насилием. Соблюдая эти условия, камнедробление применяют у детей лишь при наличии камней небольших размеров (диаметром до 1—2 см). Т. П. Краснобаев на 880 случаев камнедробления у детей приводит летальность 1,5%. При больших камнях производят операцию сечения мочевого пузыря. Самым простым и удобным способом для удаления камня является высокое внебрюшинное сечение пузыря (sectio alta) с последующим зашиванием раны. Стенку мочевого пузыря зашивают одним рядом узловых кетгутовых швов, захватывая лишь мышцы, но не зашивая слизистой оболочки (по Л. П. Александрову). Только при резком гнойном цистите пузырь следует дренировать. Применение в послеоперационном периоде послe камнедробления и высокого сечения мочевого пузыря антибиотиков делает эти операции еще более безопасными.

Камни уретры.

Значительная часть маленьких камней, спустившихся из почки в мочевой пузырь, у детей выделяется наружу через мочеиспускательный канал. Однако в некоторых случаях камень может застрять в уретре, в задней ее части или в ладьевидной ямке (fossa navicularis).
Камень уретры затрудняет мочеиспускание и причиняет боли. Нередко он закрывает просвет уретры и вызывает ее отек и воспаление, давая картину острой задержки мочи. При жалобах на задержку мочи у детей всегда надо помнить о возможности камня мочеиспускательного канала.
При исследовании необходимо внимательно осматривать и ощупывать мочеиспускательный канал. Камень большей частью легко прощупывается пальцами, а иногда бывает виден в наружном отверстии уретры. Если камень находится в периферической части мочеиспускательного канала, его удаляют пинцетом или, лучше, петлей Владимирова (рис. 189). При расположении камня в задней части уретры следует попытаться протолкнуть его обратно в пузырь металлическим бужом или катетером, а затем раздробить. При невозможности протолкнуть камень в пузырь приходится прибегать к наружной уретротомии.