Поражение костей и суставов верхней конечности - хирургия детского возраста
Поражение туберкулезом длинных трубчатых костей и больших суставов верхней конечности встречается во много раз реже, чем нижней. Мы остановимся на поражении плечевого и локтевого сустава, а также на заболевании фаланг пальцев руки.
Плечевой сустав у детей заболевает редко. Процесс может протекать, как и в суставах нижних конечностей, с костными изменениями, выпотом в сустав и поражением окружающих тканей, с образованием абсцесса и свищей. Однако чаще в плечевом суставе заболевание протекает более доброкачественно, без образования выпота и абсцесса (caries sicca).
Главные клинические симптомы — боли в плечевом суставе, ограничение движений в нем и атрофия мышц, особенно дельтовидной. Атрофия m. deltoidei развивается уже в ранних стадиях болезни- в дальнейшем она значительно прогрессирует и резко бросается в глаза при осмотре. Больной при движениях щадит плечевой сустав и совершает движения за счет плечевого пояса и лопатки.
Диагностика в начале заболевания затруднительна. При наличии атрофии и. ограничении движений всегда следует помнить о туберкулезе и исследовать сустав рентгенологически.
Предсказание при этом поражении благоприятно вообще, причем у детей лучше, чем у взрослых. При течении процесса по типу caries sicca затихание наступает через 1,5-2 года.
Лечение у детей должно быть консервативным. Руку фиксируют шинной повязкой, которая в дальнейшем может быть заменена косынкой с подушечкой в подмышечную впадину. При образовании неподвижности в плечевом суставе функция руки сохраняется вполне удовлетворительно, так как больные, пользуясь рукой, компенсируют функцию плечевого сустава за счет движений лопатки. Локтевой сустав заболевает несколько чаще плечевого и занимает седьмое место по частоте случаев среди всех костно-суставных поражений. Чаще заболевают дети до 5 лет.
Заболевание протекает по смешанному типу с поражением костей и сустава. Первыми клиническими признаками бывают слабость в руке и небольшое ограничение разгибания в локте. Затем присоединяются боли в суставе при движениях, а иногда и в покойном состоянии, появляется припухлость и сглаженность контуров сустава. Вначале сустав опухает сзади у локтевого отростка. Сумка сустава на ощупь представляется отечной- при развитии фунгозных разрастаний сустав увеличивается в размерах, атрофия мышц нарастает, и рука приобретает типичную веретенообразную форму. В дальнейшем часто образуются свищи. Поражение локтевого сустава нередко сопровождается заболеванием других, мелких костей конечностей. Диагностика в типичных случаях не представляет затруднений. Иногда у маленьких детей процесс протекает с высокой температурой и болями, а поэтому может быть принят за остеомиелит в остром периоде. Рентгенологическая картина в этих случаях разрешает сомнения: значительные разрушения концов костей и остеопороз подтверждают диагноз туберкулеза.
Предсказание в общем благоприятное, но всегда надо иметь в виду, что функция сустава значительно страдает, а иногда процесс заканчивается анкилозом.
Лечение консервативное со строгим проведением покоя в положении, которое обеспечивало бы функцию руки даже в случае образования анкилоза. Руку помещают в шину в положении сгибания в локте под углом немного меньше прямого. Обязательно, кроме того, ношение руки на косынке.
Лучезапястный сустав у детей заболевает очень редко. Ядра окостенения костей запястья появляются постепенно, и большая часть их развивается после 3 лет. Этим объясняется, что поражение мелких костей кисти встречается нечасто и главным образом у детей старше 3 лет. В отличие от взрослых, процесс протекает изолированно в одной кости.
Наиболее часто на верхней конечности встречается поражение коротких трубчатых костей, т. е. фаланг и пястных костей, которое вместе с заболеваниями соответствующих им костей стопы занимает по частоте случаев второе после спондилита место. Это поражение костей известно давно и носит название spina ventosa (вздутая ость), так как кость представляется раздутой, а внутри пустой вследствие разрушения. Spina ventosa чаще бывает у детей младшего возраста, причем протекает как множественное поражение нескольких костей и нередко симметрично на обеих руках. Одновременно с поражением фаланг часто развивается заболевание других костей, а иногда и крупных суставов.
Клинически spina ventosa начинается с припухлости пальца без каких-либо жалоб со стороны ребенка. В отдельных случаях процесс протекает сухо и затихает. Чаще припухлость пальца увеличивается, мягкие ткани воспаляются, появляется покраснение на коже и образуется свищ, из которого долго выделяется гной. Спустя длительный срок из свища иногда самостоятельно выделяется кусочек секвестрировавшейся кости. На рентгенограмме видно вздутие кости с разрушением в центре ее, а иногда и секвестром. Диагностика spina ventosa не представляет затруднений, особенна если это заболевание встречается наряду с другими туберкулезными проявлениями. При изолированном поражении пальцев картина достаточно типична и окончательно подтверждается данными рентгенографии.
Предсказание при spina ventosa должно предусматривать, во-первых, что это заболевание представляет собой проявление множественного поражения туберкулезом и, следовательно, исход зависит от общего течения болезни. Во-вторых, что касается течения местного процесса, то, в зависимости от обширности поражения, наступают различные деформации пальцев- иногда процесс кончается очень небольшим изменением формы пальца и сохранением вполне удовлетворительной функции- в других случаях, напротив, палец резко деформируется и искривляется.
Показано консервативное лечение на общих основаниях. Кисти и пальцам следует создать покой, наложив шину. При образовании свищей накладывают асептическую повязку.
Оперативное лечение применяют только в исключительных случаях — для удаления больших секвестров.
