Рахитические искривления костей - хирургия детского возраста
Из приобретенных деформаций мы остановимся на последствиях рахита, полиомиелита и спастического паралича как наиболее часто встречающихся у детей.
Рахит, будучи заболеванием всего организма, клинически особенно ярко проявляется изменениями в костной системе.
Клинические симптомы поражения костной системы при рахите многообразны. Изменения грудной клетки характеризуются различными по форме деформациями — килевидная и воронкообразная грудь (так называемая куриная грудь и грудь сапожника), а также развитием узловатых образований на ребрах в местах перехода их в хрящ (рахитические четки). Нижняя часть грудной клетки расширена, и ее контуры непосредственно сливаются с увеличенным шарообразным животом.
Деформация позвоночника проявляется чаще всего в виде дугообразного искривления в сагиттальной плоскости (кифоза). Вершина его приходится на место перехода грудного отдела в поясничный. При длительном сидении у ребенка, страдающего рахитом, мягкие, податливые позвонки под влиянием нагрузки начинают изменяться и иногда принимают клиновидную форму. В положении ребенка на животе при приподнимании кверху нижней половины туловища рахитический кифоз легко выправляется, что отличает его от спондилита. Возможно также искривление позвоночника и во фронтальной плоскости, причем образуется боковое искривление — сколиоз. Для сколиоза характерно раннее появление, быстрое развитие и ранняя фиксация.
Искривления верхних конечностей обычно выражены нерезко. Отмечаются главным образом утолщение эпифизов в области лучезапястных суставов, иногда искривление костей предплечья.
Особого внимания заслуживают деформации нижних конечностей, проявляющиеся с началом стояния и ходьбы ребенка. Они разнообразны по степени и форме и могут захватывать всю конечность или ограничиваться только костями голени. В основе изменений первого вида лежат деформации коленного сустава — genu valgum, genu varum, которые, сочетаясь с различными искривлениями бедер и голеней, дают хорошо известные картины Х-образных или
О-образных ног.
Genu valgum — очень распространенная деформация коленного сустава. Она характеризуется отклонением голени кнаружи, причем оси бедра и голени образуют открытый кнаружи угол. При двустороннем поражении нижние конечности, соприкасаясь коленями, принимают Х-образную форму (рис. 213). Внутренние лодыжки, наоборот, удалены друг от друга. По расстоянию между ними можно судить о величине деформации. Для получения точных данных следует проводить измерения при правильной установке надколенников во фронтальной плоскости.
Анатомически при genu valgum отмечается неравномерное развитие конца бедренной кости: внутренняя часть ее вытянута, увеличена в объеме, внутренний мыщелок выступает вперед- наружный мыщелок, наоборот, представляется уменьшенным в размере- эпифизарная линия принимает косое направление, и внутренний мыщелок стоит значительно выше наружного. Верхний конец диафиза большой берцовой кости в большинстве случаев также искривлен, а внутренний край его удлинен. Связочный аппарат и суставная сумка коленного сустава растянуты и ослаблены- в тяжелых случаях отмечается разболтанность сустава. Ходьба затруднена из-за трения одного колена о другое. При сгибании коленного сустава деформация становится незаметной, кроме случаев со значительным искривлением большой берцовой кости. Это объясняется тем, что внутренний мыщелок патологически изменен преимущественно в передней части, а при сгибании коленного сустава в сочленении принимает участие главным образом задняя часть его суставной поверхности.
Genu valgum всегда развивается в результате нарушения соотношения сил мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава. Если у маленьких детей эта деформация в большинстве случаев развивается на почве рахита, то не следует упускать из виду, что могут быть и другие причины ее образования (остеомиелит, параличи, опухоли). Для предупреждения развития genu valgum у детей, страдающих рахитом, их не следует рано ставить на ноги и поощрять к ходьбе. Если ребенок ходит, нагрузку нужно чередовать с периодами отдыха и по возможности ограничивать ходьбу.
Лечение как общее антирахитическое, так и местное (воздействие на искривление) необходимо начинать тотчас по обнаружении деформации. Лечение сводится к энергичным антирахитическим мероприятиям (аэро- и гелиотерапия, рыбий жир, соленые ванны, ультрафиолетовые облучения) и массажу нижних конечностей, особенно области коленного сустава. Питание ребенка должно быть рациональным- следует избегать перекармливания и чрезмерного увеличения ребенка в весе. Можно рекомендовать ношение ортопедической обуви с супинаторами: супинация стоп способствует разведению коленных суставов. В более выраженных случаях деформации назначают металлические или фанерные шины, которые привязывают к конечности с наружной стороны бедра и голени. В области внутреннего мыщелка бедра кладут плотную подушечку-пелот, оказывающую давление в нужном направлении — изнутри кнаружи. Ребенок ходит в шинах в течение дня, а на ночь их снимают, так как вредное влияние нагрузки ночью отсутствует. В упорных случаях деформация может быть выправлена этапными гипсовыми повязками, которые накладывают на бедро и голень со стопой и меняют каждые 2 недели.
Видео: Лечение кривошеи у новорожденных и грудничков
Рис. 214. Genu varum.
Рис. 213. Genu valgum.
При каждой смене производят постепенную коррекцию искривления. После выправления следует применять желатиновый тутор и физиотерапию.
После окончания цветущей стадии рахита (после 5 лет) резко выраженные формы genu valgum устраняют надмыщелковой остеотомией бедра. Операцию делают через разрез по внутренней стороне бедра- бедренную кость рассекают на границе метафиза с диафизом на 3/4 ее диаметра так, чтобы не повредить эпифизарный хрящ- остальную часть надламывают руками во избежание смещения отломков и излишней травмы надкостницы. Конечность выпрямляют и на 1,5—3 месяца фиксируют гипсовой повязкой, захватывающей таз и всю конечность. Снятие гипсовой повязки разрешается только после установления полной консолидации на рентгенограмме.
Следует заметить, что у детей, перенесших рахит, сращение костей происходит несколько медленнее, чем обычно.
Последующее лечение заключается в массаже и гимнастике для укрепления мышц коленного сустава.
Genu varum — деформация коленного сустава, противоположная по форме genu valgum. В большинстве случаев поражение бывает двусторонним. При одновременном искривлении бедер и голеней получается боковое отклонение всей конечности, направленное выпуклостью кнаружи, и обе конечности принимают форму буквы О (рис. 214). Вершина изгиба чаще приходится на область коленного сустава, реже — на диафиз большой берцовой кости. При этом резко усиливается физиологический изгиб этой кости кнаружи, а нижний конец ее нередко ротирован кнутри, что усложняет коррекцию. Стопы компенсаторно устанавливаются в отведении и уплощаются. Величина деформации измеряется расстоянием между наиболее удаленными друг от друга точками бугристостей больших берцовых костей. При ходьбе ребенок переваливается, походка у него несколько напоминает походку при врожденном вывихе бедер. Иногда встречается комбинация genu valgum одной ноги с genu varum на другой.
В отличие от genu valgum при genu varum О-образное искривление имеет наклонность к самоизлечению: с ростом ребенка при правильном проведении антирахитического лечения и укрепления организма даже резко выраженные искривления могут совершенно выравниваться. При сильном перегибе большой берцовой кости в нижней ее трети над голеностопным суставом исправление происходит хуже. Ввиду этого при genu varum преимущественное значение приобретают профилактические меры и общеукрепляющее лечение. При О-образном искривлении запрещается «сидеть по-турецки» — со скрещенными и повернутыми внутрь голенями, так как эта поза усиливает деформацию. Обувь с супинирующими вкладками противопоказана, несмотря на наличие уплощения стоп, потому что поднятие внутреннего края стопы поддерживает изгиб голени кнаружи.
К хирургическому вмешательству при genu varum прибегают редко, у детей более старшего возраста (после 6—7 лет), когда оставшееся искривление можно считать стабильным. Поднадкостничная остеотомия большой берцовой кости в месте ее наибольшего изгиба является операцией выбора. При сложных, комбинированных искривлениях приходится делать две остеотомии: на большой берцовой кости и позднее на бедре. Корригированное положение фиксируется гипсовой повязкой, наложенной на бедро, голень и стопу. Время снятия повязки определяется наступлением прочной консолидации в месте операции.
При резких и сложных по форме искривлениях приходится делать поднадкостничную остеотомию в нескольких местах. Для удержания отломков в правильном положении в последние годы прибегают к введению в костномозговую полость металлического гвоздя. Внутрикостная фиксация гвоздем не только механически скрепляет костные сегменты, но и оказывает стимулирующее влияние на костеобразование (Богданов). После образования достаточно прочной костной мозоли гвоздь удаляют.
Кроме описанных искривлений, захватывающих нижнюю конечность на всем ее протяжении, при рахите встречаются и изолированные деформации костей голени в виде разнообразных изгибов и скручиваний их. Среди них надо отметить саблевидное искривление, при котором берцовые кости изогнуты дугообразно вперед. Большеберцовая кость при этом страдает значительно больше, чем малобериовая, так как она в основном выносит всю нагрузку тела. Из изменений мягких тканей при этой деформации следует указать на напряжение ахиллова сухожилия из-за сближения точек прикрепления трехглавого сгибателя. Большинство деформаций этого рода развивается после года, с началом ходьбы ребенка, и объясняется влиянием нагрузки на мягкие, рахитически измененные кости. С обратным развитием рахита кости укрепляются, и вместе с ростом ребенка часть искривлений в значительной степени исправляется. Оставшиеся после 6 лет деформации устраняют остеотомией большой берцовой кости в месте ее наибольшего изгиба. Сложные, комбинированные изгибы требуют рассечения кости в двух местах.
При этих операциях необходимо особенно бережно обращаться с надкостницей ввиду опасности образования псевдартроза из-за плохой васкуляризации рахитических костей. При большом напряжении ахиллова сухожилия последнее подлежит удлинению во избежание рецидива деформации. Гипсовая повязка, наложенная до паха, фиксирует корригированное положение. Повязку снимают только после полной консолидации кости.
