Обезболивание - хирургия детского возраста
Видео: Местная анестезия
Видео: Примеры работ компании Видеофирма.
В хирургии детского возраста применяется как местное, так и общее обезболивание. Однако в большинстве случаев приходится пользоваться общим обезболиванием, так как при операции у детей недостаточно устранить боль, необходимо еще выключить сознание. Страх перед операцией и необычной окружающей обстановкой вызывает беспокойство ребенка: он протестует плачем и резкими движениями, которые исключают возможность спокойного проведения операции. Только у больных старшего возраста или у грудных детей операция возможна и под местной анестезией. Так, например, местную анестезию применяют у истощенных и ослабленных детей (при пилоростенозе, для наложения гастростомии), у детей младшего возраста при небольших операциях (ангиома, добавочные пальцы) и у старших детей, не дающих реакций и не мешающих хирургу в выполнении операции. Местную анестезию у детей применяют по общим правилам, чаще всего используя метод инфильтрационной анестезии 0,25% или 0,5% раствором новокаина. В клинике с успехом применяется еще обезболивание на конечности путем внутрикостного введения 0,5% раствора новокаина с предварительным наложением жгута на нее. В зависимости
от возраста ребенка и места операции вводят от 20 до 100 мл раствора. Внутрикостное обезболивание дает возможность производить операции на любых тканях конечности безболезненно. В последнее время внутрикостное введение новокаина мы заменяем внутривенным, а вместо жгута накладываем на конечность манжетку от аппарата для измерения кровяного давления. Эта методика в ряде случаев более удобна и позволяет получать такую же анестезию на конечности, как и при внутрикостном введении новокаина. Применение манжетки позволяет регулировать давление в ней и избегать возникновения болей, которые вызывает жгут (Ю. Ф. Исаков). Если операцию у ребенка начинают под местной анестезией, надо быть всегда готовым к необходимости перейти на наркоз. В связи с этим перед операцией ребенок всегда должен быть подготовлен к наркозу.
В детской хирургии применяется ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Наиболее старое средство, предложенное для наркоза — эфир — остается пока непревзойденным, и его хорошо переносят дети всех возрастов. При правильном отборе больных и хорошей технике эфирной наркоз почти не дает осложнений. Для дачи эфира можно пользоваться любой простой маской. Удобна маска Садовенко. Эта маска, сконструированная по принципу маски Омбредана, проще ее и дает возможность легче регулировать приток паров эфира в дыхательные пути- в пузыре маски создается повышенное содержание углекислоты, которая возбуждает дыхательный центр и тем самым обеспечивает гладкое течение наркоза. При плотном прилегания маски содержание углекислоты под ней может значительно повышаться, что становится вредным. В связи с этим в последнее время маски этого типа применяют все реже. Недостатком эфирного наркоза является неприятное чувство удушья, которое вначале испытывает больной- поэтому наркотизатор должен так регулировать поступление эфира, чтобы ребенок постепенно привыкал к вдыхаемым парам- это в некоторой степени устраняет неприятные ощущения.
В последнее время мы широко пользуемся аппаратом для эфирно-кислородного наркоза и считаем этот метод наиболее удобным. С помощью такого аппарата можно более точно дозировать подачу эфира: в случае надобности приток эфира прекращается и больной получает только кислород. Постепенная подача эфира в значительной степени уменьшает ощущение удушья. Кроме того, все неприятные ощущения, вызываемые эфиром, можно устранить, начиная наркоз с введения закиси азота. Наркоз только закисью азота с кислородом мы применяем для кратковременных операций, избегая давать закись азота длительно ввиду ее токсичности.
Для вводного наркоза при отсутствии закиси азота мы пользуемся еще вдыханием хлорэтила, который не вызывает у детей ощущения удушья. Хлорэтил следует давать из открытой маски типа Эсмарха в течение 2—3 минут до засыпания больного, после чего перейти на эфирный наркоз с кислородом, даваемый из аппарата. При больших и длительных операциях, например в грудной или брюшной полости, аппарат обеспечивает возможность интубационного (интратрахеального) наркоза. Этот вид наркоза получает все большее распространение, так как он резко снижает количество вдыхаемого больным эфира, дает более глубокий сон и в случае необходимости обеспечивает применение управляемого дыхания. Ряд современных операций у детей без интубационного наркоза не может быть выполнен.
За 30—40 минут до наркоза детям под кожу вводят 1% раствор пантопона и 0,1% раствор атропина из расчета по 0,1 мл каждого препарата на год жизни. При операциях на лице эфирный наркоз мы применяем с помощью резиновых катетеров, введенных в нос больного, присоединяя их к аппарату вместо маски. В последнее время при этих операциях все чаще пользуются интубационным наркозом. Хлорэтил может применяться и для кратковременного наркоза — не более 3 минут- он дает возможность безболезненно производить у детей небольшие операции — вскрытие гнойников, гнойных лимфаденитов, а также делать разрезы при остром остеомиелите. При хлорэтиловом наркозе пользуются обычно маской типа Эсмарха. Струя хлорэтила при этом распыляется сверху. Преимуществом этого наркоза является скорое его наступление и быстрое пробуждение больного без периода возбуждения. Необходимо, однако, всегда помнить
о токсичности хлорэтила и о недопустимости его применения для длительного наркоза. Хлорэтилом пользуются также в детской хирургии как средством местного обезболивания — для замораживания тканей.
В настоящее время в хирургии детского возраста применяется и неингаляционный наркоз, главным образом внутривенный и внутримышечный наркоз барбитуровыми препаратами (отечественные препараты гексенал, пентотал, тиопентал). Преимущество внутривенного наркоза — быстрое наступление сна без неприятных для больного ощущений и простота применения. Неингаляционный наркоз удобен при операциях на лице и в полости рта.
Существенным недостатком неингаляционного наркоза является трудность его дозировки и невозможность быстрого прекращения действия наркотического вещества в случае появления осложнений. Кроме того, некоторым затруднением для применения гексенала у детей служит плохое развитие вен и их тонкость. В связи с этим для некоторых случаев, особенно для применения наркоза у маленьких детей, разработан способ внутримышечного введения гексенала.
Как для внутривенного, так и для внутримышечного введения детям употребляется 10% раствор гексенала: 1 г чистого вещества разводят в 10 мл теплого физиологического раствора поваренной соли. При внутривенном введении расчет необходимого количества 10% раствора гексенала производят по следующей схеме в зависимости от возраста детей: 1 мл 10% раствора гексенала на год жизни ребенка, но не более 10 мл (1 г чистого вещества). В вену гексенал вводят очень медленно. Более безопасно дробное внутривенное введение барбитуровых препаратов капельным способом. Для этого пользуются растворами меньшей концентрации — 2-5%.
При дозировке гексенала при внутримышечном введении грудным детям следует учитывать не только возраст, но и вес больного. Мы применяем для внутримышечного введения грудным детям следующую дозировку: на 1 кг веса ребенка 0,5 мл 10% раствора гексенала (т. е. 0,05 чистого гексенала). Так, например, ребенку весом 7 кг следует ввести 3,5 мл 10% раствора. Внутримышечно гексенал вводят в один прием. Сон наступает через 20—40 минут, т. е. значительно медленнее, чем при внутривенном введении, при котором ребенок засыпает через несколько минут (А. Е. Звягинцев).
В период просыпания иногда наблюдается резкое возбуждение- в таких случаях следует применять пантопон, введение которого снимает мышечное возбуждение. Пантопон у детей применяется в 1—2% растворе и дозируется по возрасту из расчета 0,1 мл 1% раствора на год жизни, но не более 1 мл на одну инъекцию. После гексеналового наркоза иногда наблюдается продолжительный сон, длящийся несколько часов (6—8 и более). Это, с одной стороны, создает нужный покой для больного в первые часы после операции, но с другой — требует ухода и наблюдения квалифицированного медицинского персонала до момента пробуждения.
Кроме гексенала, могут применяться и другие барбитуровые препараты, предложенные для неингаляционного наркоза, только дозировка их должна быть различна.
Следует, однако, всегда помнить о токсичности барбитуровых препаратов и строго дозировать их.
В связи с прогрессом ингаляционного наркоза с помощью аппаратов и вследствие указанных трудностей и опасностей, связанных с применением неингаляционного наркоза барбитуровыми препаратами, последний в настоящее время почти утратил значение основного вида наркоза. К барбитуровым препаратам теперь прибегают как к вводному кратковременно действующему средству, причем применяют их в небольших дозах внутривенно в комбинации с другими видами обезболивания.
Из других видов неингаляционного наркоза надо упомянуть о ректальном наркозе, который начали широко применять после появления авертина и отечественного препарата нарколана. Однако ректальный наркоз не получил распространения в детской хирургии. Кроме токсичности указанных препаратов, препятствием к применению ректального наркоза у детей явилось наблюдение, что дети во сне вместе с газами выпускают введенную в прямую кишку жидкость, поступление препарата в организм прекращается, и ребенок просыпается.
Ректальный (авертиновый) наркоз можно рекомендовать как вводный, чтобы вызвать засыпание нервного ребенка в палате и затем перейти на ингаляционный наркоз.
Спинномозговая анестезия в детском возрасте не имеет большого применения. Объясняется это тем, что при спинномозговой анестезии обезболивание достигается, но сознание у больного сохраняется, т. е. она имеет те же недостатки, что и местная анестезия. Это обстоятельство, а также осложнения, которые наблюдаются при спинномозговой анестезии, резко ограничивают ее применение у детей.
Таким образом, у детей до настоящего времени наиболее часто применяется эфирный наркоз. Недостатком его остается чувство удушья, которое испытывает ребенок в начале вдыхания паров эфира. Этот момент пугает его и сильно травмирует нервную систему, особенно если ребенок подвергается наркозу не в первый раз. Поэтому мы в последнее время в целях охраны центральной нервной системы пользуемся комбинированным наркозом. Ребенку в палате вводят в прямую кишку раствор барбитуратов или хлоралгидрата для получения начального сна- когда больной засыпает, его переносят в операционную- операция проводится под эфирным наркозом.
Разовая доза чистого хлоралгидрата, вводимого в клизме, колеблется в зависимости от возраста: ребенку до 6 месяцев вводят 0,1 г, от 6 месяцев до 2 лет — 0,15 г, от 3 до 4 лет — 0,2 г в 1% растворе.
Применение закиси азота как начального наркоза устраняет неприятные ощущения, исключает необходимость применения названных средств для вызывания начального сна.
Комбинированный наркоз дает покойное засыпание и, несомненно, охраняет центральную нервную систему ребенка. Таким образом, его применение является шагом вперед в проведении наркоза у детей на основе учения И. П. Павлова.
Местная анестезия новокаином должна шире применяться у более старших детей. Она показана у ослабленных детей и с успехом может быть выполнена у совсем маленьких детей.
При операциях на конечностях весьма удобна внутривенная и внутрикостная анестезия под жгутом.
Заканчивая главу об обезболивании у детей, следует еще упомянуть о потенцированном наркозе и гибернации.
Применение нейроплегических средств в целях получения сна у детей по типу зимней спячки, при которой весь обмен резко снижается (температура, кровообращение, кислородный обмен), позволяет производить обширные операции и устраняет явления шока. Однако гибернация представляет опасность для жизни больного и требует очень тщательного наблюдения врача-хирурга как во время операции, так и после нее.
Значительно доступнее применение потенцированного наркоза, при котором действие нейроплегических средств сочетается с интратрахеальным эфирно-кислородным наркозом. Применение нейроплегических средств можно комбинировать с местной анестезией новокаином. В последнем случае говорят о потенцированном местном обезболивании.
Потенцированный наркоз в последние годы разрабатывают и успешно применяют в нашей клинике. Этот новый вид обезболивания позволяет производить у детей большие по объему и тяжести операции. Потенцированный наркоз, так же как и гибернация, требует индивидуального врачебного наблюдения за больным и поэтому пока может применяться только в клинических условиях.
Давая наркоз во время операции, наркотизатор (анестезиолог) обязан непрерывно следить за состоянием больного и по мере надобности проводить меры профилактики в борьбе с шоком, который может возникнуть в ходе операции, производимой в шокогенных зонах. Для этого до начала операции с помощью венепункций или венесекции устанавливают систему вливания, что позволяет при необходимости вводить капельно или струйно растворы глюкозы, хлористого натрия, кровь, а также лекарственные вещества — новокаин, нейроплегические и курареподобные средства.
Современная хирургия производит обширные операции, при которых может возникнуть поздний, вторичный, шок в момент выхода больного из наркоза. Поэтому в период прекращения действия наркоза требуется особое наблюдение за больным и применение противошоковых мероприятий (пантопон, переливание крови и т. п.).
