Непроходимость кишок - хирургия детского возраста
Различные формы непроходимости кишечника, наблюдающиеся у взрослых, могут встречаться и в детском возрасте. Частота отдельных видов непроходимости у детей, по данным Н. Е. Сурина (1952), следующая.
- Врожденная непроходимость 10,4%
- Механическая непроходимость 80,3%
В том числе:
а) инвагинация ... 40,8%
б) обтурация (аскариды, копростаз, опухоль) 20,1%
в) странгуляция (спайки, тяжи) . . . 13,4%
г) заворот. . . 6,0%
- Динамическая непроходимость . 9,3%
Итого . 100%
Следовательно, по частоте случаев первое место занимает кишечная инвагинация.
Кроме того, следует отметить, что у детей значительное место занимает врожденная непроходимость, которой не бывает у взрослых.
Врожденная непроходимость
Врожденная непроходимость кишок может возникать в различных отделах кишечника и зависит от ряда нарушений развития внутриутробного периода. Формы врожденной непроходимости кишечника могут быть разделены на три основные группы: 1) атрезии и стенозы- 2) непроходимость на почве неправильностей поворота кишечника в его эмбриональном развитии и 3) мекониальная непроходимость.
1) Атрезия и стеноз кишок. Эти формы наблюдаются сравнительно редко, причем атрезия чаще встречается в тонком кишечнике, а стеноз — в двенадцатиперстной кишке Различают три следующие формы этого вида недоразвитии кишечника:
- Полная атрезия, когда часть кишечника представляет собой фиброзный тяж. При этой форме встречаются две разновидности. В одном случае часть кишечника на известном протяжении отсутствует и вместо нее имеется фиброзный тяж (рис. 143)- верхний слепой конец кишки, как только ребенок начинает питаться, растягивается, достигая иногда очень больших размеров- при таком растяжении в нем может развиться некроз стенки и перфорация, ведущая к перитониту (рис. 144).
- При втором варианте недоразвитие кишки происходит не на одном участке, а в нескольких — множественная атрезия- в этом случае кишки имеют вид сосисок, соединенных между собой фиброзными тяжами различной длины (рис. 145). При микроскопическом исследовании подобных тяжей в них находят элементы кишечной стенки, что подтверждает их отношение к кишечной трубке.
- Полное отсутствие сегмента кишечника. При этой форме существующая часть кишечника, особенно толстого, очень тонка и может быть недоразвита.
При стенозе просвет кишки полностью закрыт перепонкой.
Иногда в перепонке имеется точечное отверстие в 1—2 мм, через которое могут проходить газы и жидкое содержимое кишечника- в этом случае имеется неполная непроходимость, и дети с подобным пороком могут существовать некоторое время. При атрезии и стенозе со сплошной перепонкой непроходимость бывает полной. Если не будет восстановлена проходимость кишечного тракта, ребенок вскоре погибает.
Высокая атрезия выявляется через несколько часов после рождения, низкая — на 2-й или 3-й день. Признаки атрезии кишок — рвота, запоры и нарастающее истощение.
Рвота вначале содержимым желудка, а затем меконием указывает на непроходимость кишечника. Отсутствие выделения мекония из заднего прохода подтверждает этот диагноз. Иногда вводит в сомнение наличие выделений из заднего прохода в виде незначительного количества слизи, окрашенной в желто-зеленый цвет, которые наблюдаются при сохранении проходимости нижнего отдела кишечника. В этих случаях исследование прямой кишки толстым зондом выясняет диагноз: при свободной проходимости в прямую кишку и нижний отдел сигмы не удается получить мекония, а выделяется только одна-две капли бледно окрашенной слизи с зеленоватым оттенком. Эта окраска слизи зависит не от наличия мекония в нижнем отделе кишечника, а от прохождения пигментов желчи через кровеносное русло, подобно тому, как при желтухе окрашиваются все ткани.
При осмотре живот вздут, изредка видна перистальтика кишок. При очень высоких атрезиях живот может быть уплощен, а не вздут, потому что нижний отдел кишечника остается пустым, а верхний вследствие рвоты также не наполняется. Следует упомянуть еще об одном осложнении при атрезии кишечника — мекониевом перитоните. По мере растяжения слепого конца кишечника стенка его истончается и некротизируется. Перфорация стенки кишки происходит в утробной жизни (7—8-й месяц), меконий, выливаясь в брюшную полость, вызывает реактивный слипчивый перитонит, вследствие чего процесс захватывает только часть брюшины. Так как меконий в утробный период жизни стерилен, то плод продолжает развиваться и родится доношенным и живым.
Подобная перфорация возможна при атрезии тонкого кишечника, но иногда может наблюдаться и при атрезии толстого (Мурашов). После рождения состояние ребенка быстро ухудшается, так как к непроходимости кишечника присоединяются явления интоксикации за счет токсинов, поступающих в кровь из осумкованной полости брюшины, наполненной теперь уже инфицированным меконием.
Клиника мекониевого перитонита. Ребенок плохо сосет, а иногда вовсе не берет грудь. После кормления бывает рвота. Живот обычно мягкий, но вздут. Газы и меконий не отходят. Задний проход развит правильно, но при попытке ввести в него зонд последний проходит лишь на 6—7 см. После клизмы выделяется вода. На коже живота видна расширенная венозная сеть. Решающее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование, если оно обнаруживает большой горизонтальный уровень жидкости, над которым располагается газовый пузырь. Дополнительное введение бария в желудок позволяет установить, что скопление жидкости находится вне желудка.
Если ребенка доставляют на 3—4-й день жизни, может возникнуть также вопрос о перитоните на почве пупочного сепсиса. При перитоните живот всегда вздут, растянут так, что кожа передней брюшной стенки приобретает блеск, общее состояние очень тяжелое. Слрдует осмотреть также пуповину, вокруг которой могут быть воспалительные изменения и расширенные сосуды. При расспросе выясняется, что в первые дни у ребенка был самостоятельный стул меконием, чего при атрезии не бывает. Напряжение брюшной стенки при перитоните у новорожденных детей большей частью отсутствует и поэтому не может служить опознавательным признаком. Следует также исключить атрезию пищевода и заднего прохода.
Видео: У плода часть кишечника находилась вне брюшной полости.
- Непроходимость на почве неправильностей поворота кишечника в его эмбриональном развитии. Эта форма врожденной непроходимости зависит от сдавления просвета кишечника снаружи спайками, тяжами или неправильно расположенной слепой кишкой. Слепая кишка в процессе развития проделывает сложный путь, спускаясь сверху слева в правую подвздошную область. Задержка ее поворота может вызвать сдавление двенадцатиперстной и тонкой кишки. Клиника весьма сходна с непроходимостью на почве атрезии или стеноза.
- Мекониальная - непроходимость. Мекониальная непроходимость выделена более четко лишь в последние десятилетия. Она развивается на почве закупорки просвета кишки меконием, который приобретает густую и вязкую консистенцию. Причиной изменения состава мекония считают недостаточность секреторной деятельности поджелудочной железы и желез кишечника.
Лечение после установления диагноза хирургическое. К сожалению, рассчитывать на успех операции можно только в случаях атрезии на незначительном протяжении кишечника. Между тем эти формы встречаются реже. Операция заключается в наложении энтероанастомоза бок в бок между двумя сохранившими просвет концами кишки. Наложение противоестественного заднего прохода (anus praeternaturalis) на тонкую кишку у этих детей почти никогда не дает успеха, и его не следует делать: дети погибают в ближайшее время после операции, самое большее — через несколько недель.
В связи с успехами детской хирургии в последние годы в литературе все чаще публикуются успешные операции восстановления проходимости кишечника при пороках его развития (И. Д. Каверин, Д. Б. Авидон, Т. А. Рудакова и др.).
При недоразвитии кишечника на большом протяжении оперативное лечение не может принести пользы.
Лечение мекониевого перитонита также только хирургическое.
При непроходимости на почве стеноза кишечника и неправильностей поворота кишечника устранение препятствия проходимости кишечника может привести к выздоровлению. Предсказание при этих формах благоприятнее, чем при атрезиях.
