Туберкулез стопы
Туберкулез стопы составляет от 2 до 3% всех локализаций костно-суставного туберкулеза, а вместе с заболеваниями голеностопного сустава процент возрастает до 4—5%. Основная масса заболеваний носит первично-костный характер и возникает в возрасте до 15 лет.
Из костей стопы чаще всего поражается пяточная кость, описаны ее двусторонние страдания. На втором месте по частоте стоит таранная кость, реже страдают ладьевидная, кубовидная и клиновидные кости. При поражении среднего отдела стопы обычно наблюдаются сочетанные страдания нескольких костей. Отдельные поражения костей — первичные оститы — сливаются и вызывают вторичное поражение суставов. Поэтому такие локализации именуются тарзитами, а если вовлекается в процесс и задний отдел, тогда говорят вообще о туберкулезе стопы.
Диагноз туберкулеза стопы часто ставится с опозданием, так как болевые ощущения остаются настолько незначительными, что не ограничивают возможностей передвижения. Иногда больные приспосабливаются к ходьбе, наступая преимущественно на пальцы или на наружный край стопы. Такая эквино-варусная установка стопы является уже патологическим симптомом.
Симптомы туберкулеза стопы
Самым ранним признаком является глухая боль, возникающая при динамической нагрузке (поколачивание по пятке), в то время как ходьба еще не вызывает болезненности. Постепенно развивается соответственно локализации поражения припухлость, которая нередко охватывает почти всю стопу. Возникают натечные абсцессы, свищи, открывающиеся чаще в области тыла стопы и вокруг ахиллова сухожилия.
Помимо субфебрильной температуры и характерного сдвига лейкоцитарной формулы и РОЭ, решающим подспорьем в диагностике и в выборе метода лечения является рентгенологическое исследование. На рентгенограммах на фоне резкого остеопороза в губчатом веществе костей обнаруживается более светлый смазанный, бесструктурный овальный или округлой формы очаг. Нередко на фоне этого очага, являющегося в сущности дефектом в кости, вырисовывается контрастная тень секвестра. Отсутствие зоны склероза вокруг очага и периостальной реакции является характерной особенностью туберкулезного остита. Дифференциальная диагностика в отношении плоскостопия, сифилиса сустава, остеохондропатий и злокачественных новообразований проводится на основании наличия субфебрильной температуры, характерных рентгенологических данных и изменений крови. Диплококковые поражения костей стопы у детей, протекающие по типу остеомиелита, дают весьма сходную клиническую картину, но отличаются рентгенологически: наличие периостальных реакций и склероза вокруг очагов отличает эти остеомиелитические очаги от туберкулезных.
Туберкулез костей стопы представляет собой серьезное заболевание, тяжесть которого, длительность течения и исходы резко меняются в зависимости от возраста больного. Если у детей удается достигнуть в течение 1—1 Уг лет до 70—80% излечения, причем у трети из них с сохранением подвижности, то у лиц старше 40 лет, при запущенных, свищевых формах, лечение безнадежно, и поэтому вполне показана ампутация.
Лечение туберкулеза стопы
Среди методов лечения на первом месте стоят консервативные мероприятия: климатические, физиотерапевтические и ортопедические. Последние сводятся к хорошей иммобилизации бесподкладочной гипсовой повязкой со стременем, к изготовлению после затихания процесса тутора или ортопедической обуви. Но и при затихании процесса больной должен ходить еще 1—2 года на костылях с постепенно возрастающей нагрузкой на ногу.
Оперативное лечение может быть различным: некрэктомии, резекции и ампутации. При ранней диагностике, при обнаружении изолированных костных очагов своевременное внесуставное удаление такого очага дает наилучший результат. При неблагоприятном затяжном течении с наличием свищей приходится прибегать к атипичным резекциям, которые должны быть выполнены в пределах здоровых тканей. Если раньше, до применения антибиотиков, результаты резекций были настолько неутешительны, что многие хирурги не без оснований предпочитали ампутации, то теперь с помощью стрептомицина достигаются неизмеримо лучшие результаты, сберегательное оперативное лечение вновь начинает завоевывать свои позиции и ампутации производятся исключительно редко.
Б. С. Куценок предложил костнопластическую резекцию костей стопы, которая показана при выраженной деструкции суставных поверхностей, прогрессировании процесса и отсутствии эффекта от антибиотической терапии.
Техника операции при туберкулезе таранно-ладьевидного сустава следующая. Операция производится под внутрикостной анестезией. Делают разрез кожи, подкожной клетчатки длиной в 8—10 см через середину голеностопного сустава до основания второй плюсневой кости. Вскрывают поверхностную и глубокую фасции, рассекают нижнюю часть крестовидной связки голени. Сухожилие передней большеберцовой мышцы оттягивают кнутри, а поверхностный и глубокий малоберцовой нерв, тыльную артерию стопы и длинный разгибатель пальцев — кнаружи. Продольно вскрывают капсулу сустава. Долотом иссекают пораженные суставные концы в пределах здоровых тканей.
Из гребня большеберцовой кости иссекают трансплантат несколько длиннее дефекта, один конец его заостряют. Здесь же дополнительно берут костные стружки и спонгиозу.
Рану на голени зашивают.
Заостренный конец трансплантата забивают в остаток ладьевидной или основание II клиновидной кости, а более широкий конец вколачивают в нишу, образованную на шейке или в теле таранной кости. Остальное пространство между резецированными костями заполняют стружками и кусочками спонгиозы. Рану засыпают сухим стрептомицином (0,5—1г). Мягкие ткани послойно зашивают. Конечность фиксируют гипсовым сапожком в течение 4—6 месяцев.
В пред- и послеоперационном периоде назначают стрептомицин.
При локализации туберкулеза в других суставах стопы применяют аналогичную оперативную методику. Разрез тканей производят соответственно расположению костей или суставов, подлежащих резекции.
