Контрактура голеностопного сустава
Врожденные и паралитические контрактуры голеностопного сустава обычно нахватывают не только область голеностопа, но и все отделы стопы.
Травматические контрактуры голеностопного сустава
После перелома костей голени, лодыжек, повреждений (закрытых и открытых) области голеностопа, а также повреждений и ожога мягких тканей голени и области голеностопа нередко развиваются стойкие контрактуры. Причиной их служат, с одной стороны, анатомические изменения, возникающие в суставе и параартикулярных тканях, и, с другой — отсутствие профилактики и некоторые нарушения в методике функционального лечения.
Многие контрактуры голеностопного сустава возникают вследствие неправильно наложенной гипсовой повязки при переломах костей голени и голеностопа. Известно, что амплитуда движений в указанном суставе колеблется между 80 и 100°. Известно также преобладание силы икроножных мышц и сгибателей пальцев над разгибателями.
Поэтому даже кратковременное пребывание стопы в положении подошвенного сгибания (100—130°), особенно при наличии патологического процесса в виде кровоизлияния в мышцы, перелома, неврита, вызывает стойкую контрактуру икроножных мышц.
Чаще всего наблюдается сгибательная контрактура. При закрытых повреждениях лодыжек нередко развивается контрактура в положении пронации или супинации стопы. Болевые ощущения, вызываемые иногда внутрисуставными изменениями хряща, спайками, повреждением связок и особенно разрывом межберцового синдесмоза, усиливают напряжение мышц и контрактуру голеностопного сустава.
Артрогенная контрактура голеностопного сустава
После острых воспалений в голеностопе (гонорейный артрит, септический артрит), а чаще при развитии туберкулезного артрита или хронического ревматизма и деформирующего артроза нередко возникает артрогенная контрактура. Происходит рефлекторное напряжение задней группы мышц и образуется стойкая сгибательная контрактура (pes equinus).
Миогенная контрактура
Развивается после миозита, опухоли или ранения, осложненного воспалительным процессом в задней группе мышц или в группе разгибателей стопы, что бывает реже. Иногда причиной такой контрактуры является глубокий рубец, расположенный в мышце и спаянный с фасцией и кожей.
Тендогенная или миотендогенная контрактура
Развивается в голеностопном суставе после повреждения, воспалительного процесса в области ахиллова сухожилия или при переходе мышцы в сухожильную часть. Во многих случаях после воспаления одновременно возникает артрогенная и миотендогенная контрактура и потому попытка исправить такую контрактуру путем удлинения сухожилия не всегда удается.
Профилактика контрактуры голеностопного сустава
В связи с тем что при травмах, воспалительных процессах области голеностопного сустава и голени, а также при повреждениях, заболеваниях спинного мозга часто образуется конская стопа, необходимо профилактически шинировать ногу так, чтобы стопа находилась под углом 90—100 градусов по отношению к оси голени. Легкие шины из пластмассы весьма полезны для этой цели.
В тот период, когда нога лежит без шины, нужно следить, чтобы стопа обязательно упиралась в ящик или удерживалась петлей. Наконец, применение ранних движений в голеностопе (под контролем врача) имеет решающее значение. Опасность таких движений слишком преувеличена. В то же время недооцениваются опасные последствия длительной фиксации стопы в порочном положении.
Лечение контрактуры голеностопного сустава
Лечение представляет некоторые особенности.
Консервативные методы лечения
Следует предостеречь от попыток насильственным путем (даже под наркозом) исправить контрактуру, особенно вызванную воспалительным процессом. При такой процедуре не исключена опасность обострения процесса, функциональный эффект незначителен. Имеются более щадящие методы.
Закрутка. Применение закрутки для исправления конской стопы просто, безболезненно и эффективно.
Этапная гипсовая повязка. Этапную гипсовую повязку следует применять особенно при контрактурах воспалительного происхождения, а также при последствиях повреждений, особенно открытых, не ожидая заживления раны. Этапы меняют каждые 10 дней, постепенно уменьшая угол подошвенного сгибания и доводя его до 60—70°. После снятия гипсовой повязки конечности фиксируют гипсовой лонгетой и применяют парафин, массаж и лечебную гимнастику. Нельзя терять достигнутый угол коррекции.
Метод вытяжения. Этот метод применяют главным образом при свежих контрактурах травматического происхождения.
Лечебная гимнастика и массаж эффективны в сочетании с физиотерапевтическими процедурами и курортным лечением (грязи). Лечебную гимнастику применяют также после снятия этапных гипсовых повязок и закрутки. Противопоказанием служит туберкулез сустава.
Оперативные методы лечения
Пластика кожи применяется при дермато-десмогенных контрактурах, например после ожогов или ранений.
Ахиллопластика. Удлинение ахиллова сухожилия применяют при стойких сгибательных контрактурах различного происхождения. Предпочтительнее делать удлинение сухожилия открытым методом, при этом следует избегать продольного рассечения эпитенона. Последующая лечебная гимнастика обязательна.
Надлодыжечная остеотомия. Иногда причиной деформации в области голеностопного сустава служит неправильная ось голени после травмы или выраженная пронация или супинация стопы после лодыжечного перелома. Если имеется сочетание такой деформации с конской стопой, то одновременно с ахиллопластикой делают низкую надлодыжечную остеотомию, исправляют деформацию, избегая рекурвации.
Резекция сустава, артродез. Такого рода оперативные вмешательства применяют как при туберкулезном поражении сустава, так и при последствиях травмы с деформацией стопы.
