Пневмококковый перитонит - диагностика "острого живота"
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Большой материал, накопленный хирургами за истекшую половину нашего столетия, убеждает в том, что оперативное лечение пневмококкового перитонита в острой его стадии, т. е. как раз тогда, когда он входит в группу заболеваний, объединяемых названием «острый живот», не только бесполезно, но и в большинстве случаев даже вредно. Известно, что ранние операции дают при пневмококковом перитоните около 90% смертности, в то время как при поздних операциях, в стадии осумкованного гнойника, смертность падает до 10% и ниже. Наибольшая смертность наблюдается у оперированных в период с 5 по 14-й день от начала заболевания и достигает 88% (И. Е. Сурин), 100% (С. А. Мезенев).
Перитонит, постоянный спутник «острого живота», представляет в большинстве случаев только следствие другого болезненного процесса в брюшной полости (аппендицита, язвы желудка, непроходимости и т. п.), при раннем оперативном вмешательстве, направленном на основной очаг болезни, излечивается, не требуя дополнительных мероприятий. Окончив обработку первичного очага, современный хирург не заботится о полной эвакуации гноя из брюшной полости, тем более что это, по существу, является невыполнимым, и зашивает брюшную полость наглухо, получая от такого метода лечения наилучшие результаты.
Совсем иначе обстоит дело при тех формах перитонита, где первый очаг отсутствует, где перитонит по отношению к брюшной полости является заболеванием первичным- здесь в большинстве случаев наши оперативные усилия остаются бесплодными.
Пневмококковый перитонит принадлежит как раз к тем формам перитонита, которые относятся к разряду первичных, по крайней мере в отношении брюшной полости.
В настоящее время можно говорить о четырех путях проникновения пневмококков в брюшную полость.
Первый путь — гематогенный- наблюдается он при гриппе, пневмонии, плеврите. Описаны случаи одновременного пневмококкового поражения плевры, брюшины и синовиальной оболочки крупных суставов.
Второй путь, обоснованный Мэк-Картни,— путь половой. Преимущественное поражение пневмококковым перитонитом девочек дошкольного возраста (от 4 до 9 лет) этот автор объясняет тем, что в этом возрасте начинается зияние влагалища, а влагалищный секрет сохраняет свою щелочную реакцию, и, таким образом, создаются условия для развития пневмококковых вульвовагинитов. Из влагалища микробы проникают и в брюшную полость.
Однако в тех случаях, когда при пневмококковых перитонитах имелись несомненные, бактериологически установленные, пневмококковые вульвовагиниты, выраженного поражения матки, труб или яичников, что можно было бы расценивать как первичный очаг перитонита, обнаружить не удавалось.
С. А. Мезенев производил исследование выделений из влагалища у 5 больных перитонитом и ни в одном случае не получил идентичной флоры. Заболевание перитонитом лиц мужского пола явно противоречит утверждению, что гениталии являются единственным путем проникновения микробов. По нашим данным (С. А. Мезенев), из 44 больных гематогенным перитонитом 4 были мужского пола. По данным И. Е. С у р и н а, из 72 детей мальчиков было 25 (35,3%).
На третий путь указывают Брэшо и Новэ-Жоссэран и особенно Обадалек, которые считают, что наиболее часто микробы проникают в брюшную полость через кишечник.
Последний автор полагает, что при пневмококковом поражении верхних дыхательных путей микробы с пищей попадают в кишечник и вызывают там, преимущественно в илео-цекальном углу, той или иной степени энтерит. У таких больных часто наблюдаются поносы. Исследовав нижнюю петлю тонкой кишки (на расстоянии 25—40 см от слепой), слепую кишку и червеобразный отросток, Обадалек во всех случаях находил в них те или иные воспалительные изменения — от эрозий до флегмонозной инфильтрации, а в отдельных случаях при гистологическом исследовании обнаружил того же пневмококка, что и в перитонеальном выпоте.
Однако С. Д. Терновский и Н. В. Шварц не подтверждают этих наблюдений, и поэтому энтерогенный путь микробов при пневмококковых перитонитах можно считать возможным, но далеко не единственным.
Четвертый путь — лимфогенный — основан на доказанной Е. К. Есиповым и М. Г. Иосифовым возможности проникновения токов лимфы из грудной полости в брюшную. Этой же теории придерживается М. Н. А х у т и н, наблюдавший в большинстве случаев перитонитов поражения плевры.
С. Д. Терновский указывает, что почти у всех умерших от пневмококкового перитонита на секции были обнаружены те или иные изменения со стороны органов грудной полости.
Н. В. Ш в а р ц у 5 из 12 больных наблюдал плевропульмональные изменения. С. А. М е з е н е в на аутопсии обнаружил у 19 из 33 трупов серозные гнойные плевриты, иногда двусторонние, у 14 — поражение легких, в большинстве случаев двустороннее. Брэшо и Новэ-Жоссэран на 45 вскрытий нашли только 7 пневмоний и 2 эмпиемы. И. Е. Сурин приводит данные Роулстона, по которым на 4454 пневмонии было только 11 пневмококковых перитонитов. Таким образом, поражение органов грудной полости нужно скорее признать осложнением перитонита, чем наоборот.
Это отсутствие первичного очага болезни в брюшной полости и объясняет, с нашей точки зрения, бесполезность оперативного вмешательства при пневмококковом перитоните.
В настоящее время накопление большого материала, основанного на крупных статистических данных, облегчило диагностику пневмококкового перитонита, еще до недавнего времени считавшуюся очень сложной. Зальцер не без оснований считает, что диагностика пневмококкового перитонита не труднее, чем диагностика острого аппендицита.
