Диагностика острого аппендицита - диагностика "острого живота"
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
Рентгенологическое исследование не имеет большого значения для распознавания острого аппендицита. При исследовании без применения контрастных веществ обнаруживается, как правило, увеличенное скопление газа в слепой кишке и в восходящем отделе ободочной кишки. Несмотря на такое повышенное содержание газа, развитие пневмоперитонеума наблюдается при перфоративном аппендиците крайне редко. По данным С. В. Ивановой-Подобед из 280 случаев пневмоперитонеума только в 3 причиной оказался перфоративный аппендицит.
О. О. Д е н и Е. А. Пчелина за 3 года работы в Институте скорой помощи (Ленинград) отметили только 1 случай пневмоперитонеума на почве прободения червеобразного отростка.
Очень часто острый аппендицит сопровождается отставанием при дыхании правого купола диафрагмы.
Контрастное исследование, очень ценное в подобных случаях, при остром аппендиците противопоказано.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки во всех фазах могут быть смешаны с аппендицитом. В фазе начальных явлений прободной язвы отличием служит, во-первых, характер и интенсивность боли. При аппендиците не бывает той жестокой боли в животе, какой начинается прободная язва. Для боли при прободной язве характерна мгновенность ее возникновения и, кроме того, то, что боль эта является резчайшей только в момент прободения, а затем постепенно переходит в боль стихающую. Локализация начальной боли при язве и аппендиците немного дает для дифференциальной диагностики между аппендицитом и прободной язвой, поскольку при обоих заболеваниях она может ощущаться в одном и том же месте,— в надчревье. Локализация же окончательной боли — при прободной язве в надчревье или в правом подреберье, а при аппендиците в подвздошной ямке — имеет диагностическую ценность. То же надо сказать и в отношении пальпаторной боли и зон гиперестезии.
Решающим при дифференциальной диагностике является напряжение брюшной стенки. При аппендиците оно если и достигает большой силы, то остается обычно локализованным (правый нижний квадрант), при прободной же язве оно выражено в резчайшей степени (как ни при каком другом заболевании) и притом сразу же с момента появления боли захватывает всю стенку. Именно для прободной язвы, а не для аппендицита, характерен доскообразный живот, совершенно неподвижный при дыхании, повсюду резко болезненный при пальпации. Язвенный анамнез, газ в поддиафрагмальном пространстве, обнаруживаемый рентгеновыми лучами (просветление в виде серпа) или перкуторно (исчезновение печеночной тупости), отсутствие повышенной температуры, скорее наличие пониженной — окончательно убеждают в диагнозе прободной язвы, а не аппендицита.
Гораздо труднее дифференцировать аппендицит от прободной язвы во второй ее фазе. Больной уже вышел из шока, у него нет прежних жестоких болей в животе, напряжение брюшной стенки несколько, пожалуй, уменьшилось, пальпация живота стала не так болезненна. Зато эти явления появились там, где их раньше не было,— в правой подвздошной ямке. Желудочное или кишечное содержимое, продолжая поступать в брюшную полость по правому боковому каналу, достигает подвздошной ямки и вызывает здесь реакцию брюшины, которая симулирует аппендицит.
Диагностика затрудняется еще и тем, что в это время у больного с прободной язвой могут появиться температура, учащенный пульс, лейкоцитоз, т. е. явления, которыми аппендицит отличается от прободной язвы в первой фазе. Здесь приходится руководствоваться, помимо сведений о начальной картине заболевания, главным образом, мышечным напряжением брюшной стенки. Хотя оно распространилось уже и на нижнюю половину живота, внимательное исследование покажет все-таки, что здесь оно выражено значительно слабее, чем в верхнем квадранте (справа). То же самое наблюдается и в отношении пальпаторной болезненности и брюшных рефлексов. Неодинаковость мышечного напряжения в различных отделах брюшной стенки может держаться и в фазе перитонита от прободной язвы и тогда служит дифференциально-диагностическим средством для определения исходной точки воспалительного процесса в брюшной полости.
Больной, 30 лет, поступил в хирургическую клинику с диагнозом острой кишечной непроходимости. Накануне появились боли в животе и рвоты. Язвенного анамнеза нет. Диагноз — острый аппендицит в фазе перитонита. Обращало внимание, что напряжение брюшной стенки в правом подреберье было больше, чем внизу. Это заставило заподозрить, не прободная ли это язва. При операции ассистентом был удален отросток, инфильтрированный, в фиброзных отложениях. Однако ревизии желудка не было сделано. Смерть через 36 часов. Секция показала, что перитонит возник вследствие перфорировавшей язвы двенадцатиперстной кишки.
Недооценка симптома большего напряжения брюшной стенки соответственно месту источника заболевания привела к роковой ошибке.
Острая кишечная непроходимость болями в животе, внезапно появившимися, сопровождающимися рвотами, может симулировать аппендицит, особенно если имеется некоторая задержка газов. Дифференциальная диагностика основана тут на том, что при непроходимости боли всегда большей силы и, кроме того, схваткообразные, а не постоянные, как при аппендиците. Для илеуса характерно прогрессирующее вздутие живота (без явлений перитонита), которое или равномерно захватывает весь живот или только какой-то отдел его, соответственно месту непроходимости. Это вздутие живота легко отличить от резистентности и тем более от напряжения брюшной стенки, которые характеризуют аппендицит. На непроходимость будут указывать и контурирующиеся через брюшные покровы петли вздутых кишок (рентгеновское исследование живота обнаружит чаши Клойбера), видимая кишечная перистальтика, появляющаяся спонтанно или под влиянием поколачивания по брюшной стенке. Очень ценным дифференциально-диагностическим признаком при илеусе является прогрессирующая, становящаяся под конец каловой рвота. Наконец, непроходимость в противоположность аппендициту протекает без температуры.
Тем же приходится руководствоваться при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и острой илео-цекальной инвагинацией у детей. При дифференциальной диагностике аппендицита от желчной колики следует руководствоваться тем, что при колике боли в животе более резки, чем при аппендиците и, кроме того, схваткообразные, а не постоянные. Различна и локализация этой боли. В первые часы заболевания она может ощущаться в одном и том же месте при обоих заболеваниях — в эпигастрии, но спустя несколько часов локализация боли (в одном случае — в правом подреберье, в другом — в подвздошной ямке) позволяет дифференцировать эти заболевания друг от друга. Иррадиация боли в область правой лопатки, наличие здесь гиперестезии (болевая точка Боаса) также указывают на колику, а не на аппендицит. Различен и характер рвот. При колике рвоты обязательное явление, они находятся в зависимости от силы болевого ощущения и обычно настолько часты, что выступают в картине заболевания на первый план. При аппендиците, наоборот, рвота как бы случайна, всего 1—2 раза, не зависит от интенсивности боли в животе, появляется обычно спустя 2—3 часа после начала приступа. Наличие резистентности, а не напряжения брюшной стенки, локализация ее в верхней половине живота, болезненность при пальпации правого подреберья, при поколачивании по реберной дуге — все это указывает на то, что патологический очаг находится в верхней, а не в нижней половине живота. Диагноз желчной колики подтверждает и желтуха, появившаяся через 1-3дня после начала болей. При аппендиците она если и бывает, то появляется поздно, как осложнение заболевания, причем ей предшествует или сопутствует тяжелое общее состояние больного, интермиттирующая температура, ознобы, поты (пилефлебит, сепсис). Колика чаще бывает у женщин, а также и у мужчин старше 50 лет.
Теми же симптомами руководствуются при диагностике аппендицита от холецистита. Иногда наличие, кроме того, инфильтрата в правом подреберье, а не в подвздошной ямке, также говорит за холецистит. Аппендицит с восходящим расположением отростка, особенно в стадии инфильтрата, бывает трудно отличить от перихолецистита. Только когда инфильтрат начинает рассасываться, становится ясным, что является исходной точкой его — отросток или желчный пузырь. Заболевания почек и мочевых путей занимают, по Ю. Ю. Джанелидзе, третье место среди заболеваний, с которыми можно смешать аппендицит. Больше всего приходится считаться с возможностью правосторонней почечной колики. Из 450 больных с ренальной коликой В. А. Гораш у 150 нашел отросток удаленным. Так как эти больные обратились к нему по поводу тех же явлений, из-за которых им был удален отросток, нужно полагать, что почечная колика была принята у них за аппендицит.
При распознавании нужно руководствоваться характером боли в животе, ее интенсивностью, локализацией.
Это хорошо заметно, если на сидящего больного смотреть со спины. При наличии инфильтрата видно, кроме того, сглаживание поясничной складки (талии). Иногда отмечаются местное повышение температуры, отечность тканей, краснота. В стадии инфильтрата аппендицит с восходящим положением отростка очень трудно дифференцировать от так называемого переднего паранефрита. Только когда инфильтрат начинает рассасываться, можно решить, где исходная точка его.
Правосторонний острый пиелит, пиелонефрит у детей, пиелит у беременных женщин могут дать повод неправильно диагносцировать острый аппендицит. Отличием служит, прежде всего, начало заболевания. Пиелит, пиелонефрит начинается более остро, более высокой температурой, часто с ознобом, общее состояние больных сразу более тяжелое, чем при аппендиците. Отличием от аппендицита кроме того являются: локализация пальпаторной боли в поясничной, а не подвздошной области, иррадиация боли по ходу мочеточника, отсутствие мышечного напряжения в правой подвздошной ямке и, наоборот, наличие ее сзади, в поясничной области. Решающее значение для дифференциальной диагностики принадлежит наличию или отсутствию дизурических явлений и изменениям мочи. При пиелите, пиелонефрите моча вначале имеет опалесцирующий характер (бактериурия), а потом становится гнойной (пиурия). Микроскопическое исследование обнаруживает наличие в ней, кроме гнойных шариков, эпителия лоханок, почечных элементов и иногда даже отдельных эритроцитов. Наличие в анамнезе недавно перенесенного энтероколита укажет источник пиелита.
Иногда с острым аппендицитом можно смешать туберкулезный перитонит, экссудативный или адгезивный, встречающийся в зрелом и даже пожилом возрастах. В моменты обострения болями в животе, повышенной температурой, тошнотами, рвотами он может симулировать аппендицит. Дифференциальная диагностика обычно нетрудна. Несоразмерно большой живот вследствие накопления жидкости или от вздутых газами кишок, конической или яйцевидной формы, с утолщенной, несколько отечной, как бы жирной стенкой (у исхудавшего субъекта), с выступающим вперед пупком, достаточно характерен. Из расспроса удается узнать, что большой живот у больного уже давно, однако он мало беспокоил его, лишь иногда бывали боли и непорядки со стороны стула: запоры, сменяющиеся поносом, или несколько учащенный стул (2—3 раза в день), без болей, без урчания в кишках. Пальпация живота обнаруживает равномерное по всему животу вздутие и болезненность. Перкуссия, живота покажет чередование тимпанического звука с тупостью или сплошную тупость прежде всего в отлогих местах брюшной полости- изменение положения больного влечет за собой перемещение этой тупости, появление тимпанического звука там, где раньше было притупление, и наоборот. При достаточном количестве жидкости в брюшной полости ее удается обнаружить флюктуацией. При фиброзно-казеозной форме перитонита при пальпации обнаруживаются бугристые массы — конгломерат кишок.
Более редко приходится хирургу дифференцировать от острого аппендицита те туберкулезные поражения брюшины, которые наблюдаются у больных легочным туберкулезом при генерализации процесса. Обычно к этим больным хирурга приглашают на консультацию по поводу внезапно появившихся болей или по всему животу или только в правой подвздошной области, болей, сопровождающихся подъемом температуры, тошнотами, рвотами. Патологоанатомически это объясняется свежими высыпаниями туберкулезных бугорков или по всей брюшине или только в области илеоцекального угла- клинически это сказывается явлениями перитонита или перитонизма, распространенного или ограниченного. Живот вздут, болезнен при пальпации, по всему животу равномерно распространяется резистентность. В более редких случаях, когда высыпание бугорков ограничивается илео-цекальной областью (аппендикулярный синдром), дифференциальный диагноз туберкулезного перитонита от аппендицита очень труден. Приходится руководствоваться только тем, что у больного легочный туберкулез и что явления раздражения брюшины в этом случае менее локализованы, чем при аппендиците. В частности, не наблюдается обычно того напряжения мышц в правой подвздошной ямке, которая характерна для аппендицита.
Мы уже упоминали о том, что аппендицит у женщин представляет некоторые особенности в зависимости, главным образом, от того, что у них чаще отмечается тазовое положение червеобразного отростка. Оно создает иногда значительные трудности для дифференциальной диагностики этого заболевания от заболеваний генитального аппарата. Мы указали на те отправные пункты, из которых надо исходить при этой диагностике. При этом мы имели в виду, главным образом, острое воспаление придатков, осложненное или неосложненное пельвиоперитонитом. По-существу говоря, трудности диагностики острого аппендицита у женщины, если она живет половой жизнью, сводятся к дифференциальной диагностике от этих заболеваний.
Правильная дифференциальная диагностика может иногда предупредить ненужное, а порой и вредное оперативное вмешательство.
Больная, 24 лет, поступила в хирургическую клинику 24/III 1936 г. с диагнозом острый аппендицит. Заболела 3 дня назад. Сразу появились резкие боли внизу живота, частые рвоты. Температура свыше 38°. Такие боли бывали и раньше, только не такой силы.
Объективно. Живот не напряжен, но резко болезнен при ощупывании в нижней половине- особенно резкая боль ощущается при глубокой пальпации над лобком и справа в подвздошной области. Из анамнеза видно, что у больной месячные беспорядочны, всегда с болями, учащенные мочеиспускания. Приглашенный на консультацию гинеколог установил болезненность при ощупывании матки и правых придатков- последние резко увеличены. Появившиеся позже гнойные выделения из влагалища подтвердили, что в данном случае было острое воспаление придатков.
На аднексит указывает и локализация пальпаторной боли не в подвздошной ямке, а гораздо ниже, в паховой области, над пупартовой связкой, часто одновременно как справа, так и слева, хотя, быть может, и не одинаковой силы.
Надежным дифференциально-диагностическим признаком является, по нашему мнению, наличие или отсутствие болезненности при глубокой пальпации полости таза путем надавливания над лобком. При пельвеоперитоните, который, как правило, сопутствует аднекситу, он обычно имеется.
Некоторое значение для диагностики имеют данные лабораторного исследования. При остром аппендиците, даже септическом, реакция оседания эритроцитов (РОЭ) не изменена, тогда как при воспалительных заболеваниях, исходящих из гениталий, она часто оказывается ускоренной. Очевидно, это можно объяснить тем, что острый процесс в придатках по большей части является обострением длительно существующего, так как РОЭ, по нашему наблюдению, отображает не остроту воспалительного процесса, а длительность его. Не так давно Л. К. Фой из клиники Н. Н. Самарина показал, что довольно надежным признаком для диагностики между острым аппендицитом и аднекситом может служить содержание остаточного азота в крови больного.
Некоторое затруднение для диагностики могут представлять случаи дисменореи.
Больная, 16 лет, поступила в клинику с диагнозом острый аппендицит. Заболела 1,5 суток назад. Появились острые боли в животе, сопровождавшиеся рвотой. Температура до 39°. Одновременно у больной появились и выделения из влагалища, однако скоро прекратились. Такой же приступ был 1,5 месяца назад. Больная девственница. При пальпации живота обнаруживаются некоторое напряжение внизу живота с преобладанием справа, а также большая пальпаторная болезненность. При обследовании через прямую кишку наблюдается положительный симптом Промптова — болезненность при качательных движениях за шейку матки. Через 2 суток появились месячные, боли прекратились.
О случаях, подобных приведенному, следует помнить при диагностике аппендицита у девушек, у которых начинают устанавливаться месячные. Правда, в данном случае боль при пальпации ощущалась более справа, в подвздошной ямке, обычно же она отмечается больными как справа, так и слева и, кроме того, над лобком. Как видно из приведенной истории болезни, в таких случаях не приходится встречаться с выраженным напряжением брюшной стенки, особенно локализованным- обычно тут имеется только вздутие живота в нижней его части, притом равномерное. Не бывает обычно и повышенной температуры. Наличие симптома Промптова должно склонять в сторону заболевания гениталий, а не отростка. Главным же признаком при дифференциальной диагностике аппендицита от дисменорреи является одновременное появление выделений из влагалища, при этом боль ощущается больше сзади, в крестце, пояснице, а не спереди- она всегда специфична, отличаясь от боли, которая ощущалась задолго до начала данного заболевания и появилась только в зависимости от аппендицита.
Этим же приходится руководствоваться у замужних женщин при дифференциальной диагностике аппендицита от дисменорей, возникающих вследствие гипоплазии гениталий, первичной или вторичной.
Прервавшуюся трубную беременность, особенно правостороннюю, легко смешать с острым аппендицитом. При дифференциальной диагностике приходится руководствоваться прежде всего началом заболевания. При трубной беременности оно всегда бывает более бурно, чем при аппендиците. Мгновенная боль в животе быстро приводит больную в состояние резчайшей слабости, даже в обморочное состояние. Обращает на себя внимание резкая бледность больной, синюшность губ, ногтей, малый, частый пульс (внутреннее кровотечение). Исследование живота показывает, что он больше вздут, чем напряжен (пружинящий живот), вместе с тем болезнен, особенно при глубокой пальпации, причем все эти явления наблюдаются обычно только в нижней его половине. При перкуссии живота удается обнаружить тупость в отлогих местах. Расспросы устанавливают, что у больной уже несколько месяцев (чаще всего 2—3) или совсем не было месячных, или они были нерегулярными, с малым количеством крови или сукровицы.
Характерно для прервавшейся беременности заявление больной, что за несколько дней до наступления нынешнего тяжелого состояния у нее после некоторой задержки появились выделения из влагалища, сопровождавшиеся болями внизу живота, иногда тянущими, иногда схваткообразными. Гинекологическое исследование больной обнаружит выполненные своды (haematocele retrouterina), болезненные при ощупывании, особенно с той стороны, где произошел разрыв трубы. Прокол заднего свода обычно излишен, настолько ясна картина заболевания. Можно добавить, что внематочная беременность наблюдается обычно у женщин или нерожавших, забеременевших в первый раз в зрелом возрасте, или у женщин, у которых повторная беременность наступила спустя долгий промежуток.
Этими же данными в общем приходится руководствоваться при дифференциальной диагностике между аппендицитом и апоплексией яичника. Однако правильный диагноз до операции ставится очень редко, и больных оперируют обычно с диагнозом — аппендицит.
Нетрудно отличить острый аппендицит от перекрутившейся кисты яичника. Резкая боль сначала по всему животу, потом только внизу живота, частые рвоты при нормальной температуре — все это не свойственно аппендициту. Диагноз ставится обычно на основании обнаружения в брюшной полости опухоли гладкой, округлой формы, эластической консистенции, которая находится в нижней части живота, над лобком, уходя книзу, в полость таза. Опухоль удается обычно сместить в обе стороны от средней линии, и она сама смещается, если больную положить на тот или другой бок. При перкуссии живота над опухолью определяется тупость, которая в виде окружности выделяется на фоне тимпанита от вздутых кишок.
ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
Только в редких случаях острый аппендицит не удается распознать на основании данных субъективного и объективного исследования больного. Лапаротомия при аппендиците является «последним диагностическим этапом» чаще всего постольку, поскольку каждая лапаротомия включает в себя некоторый диагностический момент. Задачей последнего при остром аппендиците является подтверждение на операции того диагноза, который был поставлен клинически.
Понятно, что оперативная диагностика начинается с диагностики положения отростка в брюшной полости. Сравнительно редко отросток и даже слепую кишку не удается найти. Это бывает обычно при туберкулезе слепой кишки, когда илеоцекальный угол представляет клубок кишечных петель, в котором довольно трудно разобраться.
Чаще всего отросток не отсутствует, а облитерирован, превратился под влиянием рецидивирующего воспалительного процесса в тяж, который трудно отличить от других спаек, но в некоторых случаях отростка может и, не быть. Это обусловлено
тем, что отросток подвергся так называемой самопроизвольной ампутации и его не найти среди межкишечных спаек (к тому же он и облитерировался). Чаще всего отсутствие отростка объясняется тем, что его не находят, потому ли, что он занимает левостороннее положение и расположен внебрюшинно (довольно редко), или вследствии того, что он замурован спайками в одной из парацекальных ямок, по наружному краю слепой и восходящей кишок (см. Ретроцекальный аппендицит). Практически вывод из этого таков, что если при лапаротомии отростка нет там, где ему положено быть, то его следует искать в указанных местах, прибегая для этого к мобилизации слепой кишки — разрезом по нижнему краю ее, к мобилизации восходящей кишки — разрезом по наружному краю ее.
Во время операции обычно легко диагносцировать патологоанатомическую форму острого аппендицита. Катарральный аппендицит гнойный (эмпиема отростка) диагностируется уже по одному виду отростка. Только после лапаротомии удается поставить диагноз заворота отростка, инвагинации его, кисты, карциноида — заболеваний, клиническая картина которых может не отличаться от картины острого аппендицита. Заворот слепой кишки, илеоцекальную инвагинацию, ущемление подвздошной кишки меккелевым дивертикулом удается дифференцировать от острого аппендицита чаще всего также только после вскрытия брюшной полости.
