Флегмона кишечника - диагностика "острого живота"
Острое гнойное воспаление кишечника встречается сравнительно редко. Хотя первые сообщения о флегмонах кишечника появились еще в середине прошлого столетия, В. И. Мушкатин в 1936 г. смог собрать из русской и иностранной литературы только 121 случай этого заболевания и присоединил к ним свои 5 наблюдений. В последующие годы число их значительно возросло. Заслуживают внимания обзоры материалов отдельных крупных больниц за 10 лет, как работы Л. А. Одеса (Обуховская им. Нечаева больница в Ленинграде) и Г. М. Фраткина (больница «В память жертв революции», там же).
Из литературы известно, что процесс может захватить как двенадцатиперстную кишку, так тонкие и толстые кишки. По Каушу (данные Хельштрёма), из 31 случая флегмон кишечника, при описании которых была точно указана локализация воспаления, в 13 процесс развелся в двенадцатиперстной кишке, в 9 — в верхнем отделе тощей кишки и только в 3 — в толстой кишке.
Патогенетически, по-видимому, правильно разделять флегмоны кишечника на первичные — энтерогенные, и вторичные — гематогенные. Энтерогенные флегмоны развиваются из-за внедрения микробов в кишечную стенку через какой-нибудь дефект в ее слизистой оболочке, гематогенные возникают метастатически (Г. М. Фраткин).
Частоту этой формы заболевания кишечника в рядовых хирургических отделениях характеризуют данные хирургического отделения больницы им. Ленина. За 10 лет работы этого стационара флегмона кишечника встретилась только 6 раз.
Редкость этого заболевания, малый опыт у отдельных хирургов являются, по-видимому, причиной крайней недостаточности разработки симптомокомплекса флегмон кишечника и их плохой диагностики, так как до сих пор флегмонозные дуодениты, энтериты и колиты распознавались или на операционном столе, или лишь на секциях.
Примером клинической картины и течения флегмонозного энтерита может служить следующее наблюдение.
Больной, 42 лет, доставлен в больницу им. Ленина в 19 часов 20 минут 11/IV 1938 г. с диагнозом — острый аппендицит. Заболел накануне, 10/04, почувствовав постепенно нарастающую по всему животу боль. По поводу этих болей сам начал лечиться слабительным, грелками, но без успеха. Всю ночь с 10-го на 11-е не спал. В 1919 г. перенес брюшной тиф, затем несколько раз болел гриппом. Питался все время регулярно, вдоволь, выпивал мало. С 20/03 по 1 /IV снова болел гриппом. С 1 /IV был выписан на работу, но чувствовал себя плохо. По вечерам ничего не ел, лихорадил (до 37,2°).
При поступлении в клинику боли сосредоточились вокруг пупка. Характер болей был схваткообразный с отдачей в правое яичко. Рвота с кровью.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное, язык влажный, обложен. Зев гиперемирован. Температура в подмышечной впадине 37,4°, в прямой кишке 37,6°. Пульс 96. Число дыханий 22. Тоны сердца слегка глуховаты. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Передняя брюшная стенка в дыхании участвует. Поле перкуторной чувствительности по Раздольскому соответствует аппендикулярной зоне, но несколько расширено кнутри. В правой подвздошной области брюшная стенка резко ригидна. Болезненность сосредоточивается в нижней части живота, но, главным образом, справа. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен. Ампула прямой кишки резко раздута. В моче обнаружены следы сахара. Диагноз дежурного хирурга — острый аппендицит.
При срочной операции в брюшной полости найдено большое количество серозного экссудата. Подвздошная кишка на протяжении 30 см резко гиперемирована, стенки кишки утолщены, брыжеечные железы уплотнены. Нижняя граница изменений на кишке не доходит до баугиниевой заслонки на 8—10 см. Червеобразный отросток отечен и гиперемирован. Брюшная полость зашита наглухо.
17/1V больной скончался.
На вскрытии обнаружен двусторонний тонзиллит, фибринозно-гнойный илеит, диффузный гнойный перитонит, гиперплазия пульпы селезенки, дегенерация печени, почек и сердечной мышцы, гемолитическая имбибиция аорты и эндокарда, сепсис.
Разбирая эту историю болезни post factum, видно, что мало типичными для острого аппендицита были постепенное нарастание болей в брюшной полости, схваткообразный характер их, локализация в области пупка и рвота с кровью. Все остальные симптомы, анамнез и данные объективного исследования указывали на острый аппендицит. С таким диагнозом больной и был оперирован. Проверяя, однако, по литературе постоянство признаков, встретившихся в этом случае, мы не могли убедиться в том, что кровавая рвота, схваткообразные боли в области пупка и другие симптомы патогномоничны для флегмон хотя бы подвздошной кишки.
Не менее интересно другое наблюдение, относящееся к флегмоне толстой кишки.
Больная, 37 лет, принята в хирургическое отделение больницы им. Ленина в 9 часов 30 минут утра 25/VI 1941 г. по направлению врача поликлиники завода с диагнозом — острый аппендицит. Накануне, примерно в 10 часов утра, начались внезапные боли в подложечной области. Несмотря на это, больная продолжала работать. Измеренная в это утро в подмышечной впадине температура была нормальной. После рабочего дня больная вернулась домой, но ночь провела без сна, так как ее мучили схваткообразные боли, сосредоточившиеся в этот период в правом нижнем квадранте брюшной полости. Утром больная нашла в себе силы дойти до заводской поликлиники, откуда получила направление в стационар.
Часто хворала ангинами и инфлуэнцами- с 1937 г. страдает туберкулезом легких. Общее состояние удовлетворительное. Дыханий—18 в минуту. Пульс 72, ритмичный, хорошего наполнения. Температура в подмышечной впадине 36,7°, в прямой кишке 37,3°. Язык влажный, но обложен беловатым налетом. Зев гиперемирован. Живот нормальной конфигурации почти на всем протяжении, за исключением правой подвздошной области. На этом месте в период обострения схваткообразных болей ясно вырисовывается как будто бы слепая кишка, «раздутая и перистальтирующая».
При выслушивании живота спереди «урчания» заметить не удалось. Передняя брюшная стенка слабо ригидна справа в эпигастральной области. Болезненность есть в подложечной и в правой подвздошной областях. Справа и внизу живота демонстративный симптом Щеткина — Блюмберга. Симптом Ровзинга отрицательный. При пальцевом исследовании через прямую кишку патологии не обнаружено. При рентгеноскопии кишечника чаш Клойбера не найдено. На верхушках легких жесткое дыхание. Тоны сердца ясные, чистые. Лейкоцитов — 9000. Диагноз дежурного хирурга — непроходимость кишечника.
Экстренная операция под эфирным ингаляционным наркозом (Г. Д. О б р а з ц о в). Разрез справа параректальный длиной около 20 см. Сальник и правой половине резко воспален. Слепая кишка и часть восходящей кишки воспалены и резко отечны. Отросток без существенных изменений. Правая половина толстых кишок подвижна из-за наличия брыжейки. Произведена резекция флегмонозного отдела правой половины толстой кишки с анастомозом подвздошной кишки с поперечной «бок в бок». Зашивание брюшной полости наглухо.
Гладкое выздоровление.
После микроскопического исследования прозектором К. Волковой пораженного отдела резецированной части кишечника дано следующее заключение: «флегмона стенки кишки с поверхностным вторичным изъязвлением слизистой оболочки».
7/VII оперированная выписана из больницы.
Даже при ретроспективной оценке всего симптомокомплекса справедливость требует признать, что ясных данных о флегмонозном воспалении части правой половины толстых кишок не было. Признаки были довольно противоречивы, так как первоначальная боль в подложечной области, переместившаяся затем в правую подвздошную область, указывала больше всего на острый аппендицит, а схваткообразные боли и перистальтические волны на кишке — на кишечную непроходимость. Состояние больной, пришедшей в заводскую поликлинику с нормальной температурой при нормальной частоте пульса, побуждало хирурга направить больную к терапевту. Действительно в этой истории болезни нельзя найти ни признаков, ни симптомокомплекса, которые бы запомнились и в другой раз помогли хирургу правильно поставить диагноз.
По литературным данным, заболевание в большинстве случаев начинается внезапно, резкими болями, иногда без точной локализации. Температура может сразу повыситься до высоких цифр, но может и оставаться довольно продолжительное время субфебрильной.
При флегмонах двенадцатиперстной кишки бывает рвота желчью, кровью, а иногда даже каловыми массами. Живот умеренно вздут. На почве отека в двенадцатиперстной кишке быстро развивается желтуха, а при исследовании живота удается иной раз даже прощупать утолщенную болезненную двенадцатиперстную кишку.
При локализации флегмонозного процесса на протяжении тонких и толстых кишок болезненность может соответствовать пораженному отделу, но может и не соответствовать. Л. А. Од е с, например, наблюдал боль в правой подвздошной области при флегмонах сигмовидной тазовой кишки. При локализации процесса в нижних отделах тонких кишок и особенно толстых кишках, в поздних стадиях бывает понос. Из этих отрывистых, иногда прямо противоположных данных видно, что точный диагноз необычайно труден.
Г. М. Ф р а т к и н, однако, полагает, что энтерогенные флегмоны кишечника имеют до некоторой степени специфические симптомы. По этому автору, характерный симптомокомплекс может складываться из следующих признаков: «брюшная стенка не напряжена вовсе или напряжена незначительно- в то же время при мягкой брюшной стенке пальпация вызывает резкую болезненность, причем в разные моменты обследования наибольшая болезненность находится в разных участках брюшной полости. Перкуссия живота, даже самая легкая, обычно бывает также чрезвычайно болезненна. В некоторых случаях при осмотре живота удается наблюдать и асимметрию его и очень нерезкую перистальтику».
Поставить диагноз в стадии разлитого перитонита, когда все местные симптомы затушевываются общей картиной воспаления брюшины, почти невозможно.
Оперативная диагностика не представляет большого труда. При вскрытии брюшной полости находят обычно значительное количество мутносерозного или даже гнойного экссудата. Вид пораженного отдела кишечника очень разнообразен, не только в зависимости от стадии заболевания, но и вообще. Сначала кишка серо-красная, красная и утолщена, явления быстро прогрессируют и цвет переходит в темно сине-красный. Кишка в некоторых случаях тверда, а в других тестоподобна. Серозная поверхность вскоре покрывается частично или целиком фибринозными налетами, которые раньше или позже становятся гнойными (Кауш).
