Заворот тонких кишок - диагностика "острого живота"

Большинство этих заворотов, описанных в литературе, происходит вокруг оси брыжейки, и кишечные петли поворачиваются чаще всего по ходу часовой стрелки на разное количество градусов.    

В хирургическом отделении больницы им. Ленина наблюдались завороты на 180°, на 360° и даже на 540°. При таком разнообразии степени вращения петель кишечника вокруг оси брыжейки питание ущемленных брыжеек и кишок должно страдать далеко не в одинаковой степени. Однако рассмотрение казуистики показывает, что полной зависимости гангрены от числа оборотов и степени запущенности заворота не существует. В литературе можно найти указания (И. П. Скляров, И. М. Перельман, В. И. Розов и др.), что при тонкокишечных заворотах гангрена завернувшихся петель встречается реже, чем при заворотах сигмы. Однако статистика И. И. Грекова свидетельствует о другом, а именно: в Обуховской больнице (Ленинград) из 61 случая тонкокишечных заворотов гангрена наблюдалась в 19, а из 120 случаев заворотов сигмы — в 34. По-видимому, количественная разница не очень существенна, и выводов сделать пока еще нельзя.
В отношении частоты заворотов отдельных петель кишечника пли всех петель тонкой кишки также нет сходства в цифровом материале. В то время как у Мэк-Кэкни и Пристли из 37 случаев заворотов тонкой кишки тотальных заворотов было всего только 3, тощей кишки — 2, а подвздошной кишки — 32, С. И. Спасокукоцкий наблюдал преобладание тотальных заворотов (две трети)- реже заворачивалась половина кишечника и очень редко — одна петля.

Анамнез.

Из просмотра историй болезни больных с заворотами тонкой кишки видно, что сравнительно часто во время операций хирурги находили в большем или меньшем количестве различные внутрибрюшные сращения (по данным хирургического отделения больницы им. Мечникова сращения встретились в 7 случаях из 15). Часть этих сращений легко объяснялась предшествовавшими операциями. Это обстоятельство, отмечаемое и другим авторами, говорит о том, что в анамнезе этих больных могут быть операции или какие-либо местные воспалительные процессы с неясной этиологией. Некоторые хирурги придают большое значение грыжам.
Ближайший анамнез часто ничего ценного не дает- рассказ больных о погрешностях в диете, об употреблении недоброкачественных продуктов не вносит ничего нового в симптомокомплекс.
Наибольшее внимание при расспросах больных врач должен уделить болям.
Очень редко боли в начале заболевания отсутствуют, хотя некоторые авторы полагают, что заворот тонких кишок в 17,1% не дает болей в самом начале заболевания. Это мало вероятно. Обычно жалобы на боли появляются уже в самом начале болезни.
Примером может быть следующее наблюдение.
Больной, 27 лет, поступил в клинику в 16 часов 22/II 1937 г. с диагнозом — прободная язва желудка.
В 1933 г. перенес первое грыжесечение, в 1934 г.— второе, в том же году — аппендэктомию- в 1935 г. оперирован по поводу язвы желудка.
Заболел 22/II в 10 часов. Внезапно появились боли в окружности пупка. Боли были настолько сильны, что больной был принужден лечь. Первоначально боли были схваткообразными. Рвоты не было.
При поступлении в клинику болел уже весь живот, особенно справа от пупка и в правой подвздошной области. В 22 часа, в клинике, наступила рвота пищей.
Объективно. Общее состояние больного тяжелое, лежит на спине. Лицо бледное, язык влажный. Пульс 56. Кровяное давление 125/75 мм. Проба Штанге — 20 секунд. Температура 36,8°. На коже живота четыре послеоперационных рубца. Живот несколько вздут в среднем отделе. Перистальтики кишок не видно. При выслушивании урчания в кишках не определяется. Выстукиванием определяется ясный тимпанит около пупка. Брюшная стенка несколько ригидна. Шума плеска нет. При пальпации обнаруживается резкая болезненность в окружности пупка (симптом Тэвэнара). Симптом Щеткина — Блюмберга ясно положительный вокруг пупка. Прямая кишка слегка расширена. Рентгеноскопически неясный симптом Клойбера. Последние рвотные массы ясно окрашены желчью. Диагноз — илеус. Назначена срочная операция.
При лапаротомии обнаружен заворот тонкой кишки в двух местах сращения кишечных петель с брюшиной передней брюшной стенки. Спайки разъединены. Произведено раскручивание. Больной выздоровел.
Описанный случай относится к свежему тонкокишечному завороту. В запущенных случаях боли почти никогда не бывают схваткообразными, а имеют свойство постоянных. Мондор, описывая их, называет такие боли «глубокими, превертебральными, напоминающими отрыв, отдающими вперед, в сторону надчревья, в пупок, и назад — в спину и поясницу».
Один из наших больных уверял нас, что он чувствовал, «как в животе кишки завернулись».
Рвота всегда является спутником болей, она наблюдается почти у 34 больных. Задержка стула и газов наблюдается не всегда.

Объективное исследование.

При осмотре живота у больных с частичными заворотами тонких кишок в первые часы заболевания можно отметить местный метеоризм, о котором писал Э.  Валь. При тотальных заворотах по всей брюшной полости определяется симптом Валя, так как все тонкие кишки ущемлены, а следовательно, и вздуты, а потому говорить в подобных случаях о локальном метеоризме, конечно, не приходится, что видно из следующего наблюдения.
Больной, 58 лет, доставлен в больницу им. Мечникова 4/III 1934 г., на 6-й день от начала острого заболевания. Жалуется на резкие боли во всем животе. 3 дня как прекратилось отхождение кала и газов. Рвота началась тоже 3 дня назад.
Объективно. Пульс 84. Весь живот вздут, особенно в верхней половине. При пальпации живот особенно болезнен в области пупка (симптом Тэвэнара). Перистальтики нет. Прямая кишка спавшаяся. В моче нет ни сахара, ни белка. После сифонной клизмы со скипидаром кал и газы не отошли.
С диагнозом — острая кишечная непроходимость больному произведена операция. При лапаротомии выяснилось, что у больного имелся полный заворот всей тонкой кишки. Произведены раскручивание и еюностомия. Больной выздоровел.
Крайне важным представляется вопрос об определении на глаз кишечной перистальтики.
Из 15 случаев заворота тонких кишок, прошедших через хирургическое отделение больницы им. Мечникова, только в 3 были намеки на нее. В остальных случаях в истории болезни о перистальтике или не упоминается совсем, или категорически утверждается, что перистальтики нет. Это обстоятельство заслуживает полного внимания, так как является довольно постоянным симптомом, заметно отличающим тонкокишечные странгуляции от других форм кишечной непроходимости.
В приведенных выше историях болезни отмечен симптом Тэвэнара. который, по автору, надо рассматривать как специфический для заворотов тонких кишок. Этот симптом заключается и том, что при надавливании по средней линии живота, на два поперечных пальца ниже пупка, больные неизменно испытывают острую, жестокую боль.
Однако в некоторых случаях резчайшая болезненность сосредоточивается совсем не в области пупка, а, например, в правой подвздошной впадине, и боли в окружности пупка отходят далеко на задний план. Подтверждением сказанного является следующая история болезни.
Больной, 57 лет, поступил в больницу им. Мечникова 23/VIII 1935 г. Врач приемного покоя поставил диагноз — перфоративный аппендицит. Заболел в 10 часов вечера 22/VIII, через 4 часа после того, как поел грибов. Заболевание началось со рвоты и резчайших болей в животе.
Объективно. Пульс 50. Температура 36,5°. Язык суховат, обложен. Живот вздут. При пальпации напрягается брюшная стенка. Пальпаторная болезненность сосредоточена в правой подвздошной области, менее резкая болезненность ощущается с левой стороны.
23/VIII. Лейкоцитоз — 23 000. Диагноз хирурга — острый аппендицит. В тот же день осмотрен терапевтом- диагноз — пищевое отравление.
24/VIII. Вновь осмотрен хирургом. Пульс 100. Живот вздут и напряжен. Пальпаторная болезненность по всей брюшной стенке, особенно справа и внизу. Рвота грибами. После клизм отошло ничтожное количество кала и газов. Вторично больному предложена операция, от которой он отказался.
В 11 часов 30 минут снова осмотрен хирургом. На операцию больной согласился. При операции обнаружен заворот подвздошной кишки почти на 270°. Произведено раскручивание.
28/VIII произведены переливание крови и еюностомия.
30/VIII больной погиб.
Из течения болезни видно, что боли преобладали в правой подвздошной области. Все как будто бы напоминало перитонит аппендикулярного происхождения, и с этим диагнозом больной и был оперирован.
Скопление в брюшной полости экссудата вследствие быстрого пропотевания из ущемленных кишок вряд ли можно расценивать как патогномоничный симптом, а, кроме того, он далеко не постоянен. Лабораторное исследование. В 1-й или 2-й день заболевания лейкоцитов может быть 15 000—20 000. Немногочисленные исследования крови на хлориды указывают, что в первые сутки от
начала заболевания демонстративной гипохлоремии не наблюдается- в дальнейшем гипохлоремия довольно демонстративна.

Течение.

Болезнь может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней (8—10). Это зависит от длины завернувшегося отрезка кишечника- полные завороты протекают наиболее тяжело, частичные — легче. При частичных имеет большое значение высота заворота. Высокие завороты протекают гораздо тяжелее низких. Так как в большинстве случаев преобладают завороты подвздошной кишки, то сравнительно часто длительность заболевания определяется днями, а не часами. Помимо длины и высоты завернувшегося отрезка кишечника, на продолжительность и тяжесть течения заболевания влияет еще степень сдавления нервов и кровеносных сосудов в завернувшемся отрезке кишечника и общее состояние заболевших.
Диагноз. Диагноз заворота тонкой кишки труден. Мэк-Кэкни и Пристли указывают, что из 37 случаев операций по поводу этого заболевания предположительный диагноз был поставлен только в 3. Однако подобный взгляд на диагностические трудности при распознавании тонкокишечных заворотов не всеми разделяется. И. П. Скляров считал, что «диагноз в случаях свежих, незапущенных, обычно не представляет затруднений». Ни у одного из 15 больных, оперированных в хирургическом отделении больницы им. Мечникова и в заведуемой мной клинике, точный диагноз поставлен не был.
Диагностические ошибки в громадном большинстве случаев: происходят из-за того, что почти невозможно поставить дифференциальный диагноз между странгуляцией и заворотом. Вся картина заболевания чаще всего сводится к механической кишечной непроходимости с гемостазом.