Острое расширение желудка - диагностика "острого живота"
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
На основании работ ряда авторов (А. Г. Броун, А. Т. X азанов, А. С. Муромцев, Дрэгстэдт, Фюрст и др.) в этиологии и патогенезе острого расширения желудка доминирующая роль признается за факторами неврогенного характера. Расширение желудка начинается с рефлекторного торможения периферического моторного его аппарата, через импульсы, идущие по системе n. vagi и n. sympathici, чем нарушается неврогенная корреляция его движений, и желудок быстро приходит в состояние острой и резко выраженной его атонии. Ослабление или даже утрата желудочными стенками способности продвигать желудочное содержимое в тонкую кишку ведет к тому, что желудок резко растягивается, иной раз до колоссальных размеров- в его просвете скапливается газообразное и жидкое содержимое, состоящее из заглоченного больным воздуха и из «больших количеств желудочного сока (Фюрст).
Резко расширенный желудок оттесняет по направлению к малому тазу нижележащие петли тонких кишок, вследствие чего натягивается их брыжейка с проходящими вместе с ней а. и v. mesentericae suoeriores.
Возникновение в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки такого дополнительного препятствия для динамически неполноценного, атоничного желудка, естественно, будет являться непреодолимым и быстро поведет к застою в просвете
двенадцатиперстной кишки ее сока и секретов печени и поджелудочной железы и к еще большей дилатации самого желудка. Кроме того, вследствие удаления с рвотой больших количеств воды присоединяются и глубокие расстройства биохимической корреляции организма (Н. Н. Самарин и М. З. Финкельштейн и др.) в виде резкого его обезвоживания, гипохлоремии, алкалоза и т. д.
Это заболевание наблюдается одинаково часто у мужчин и v женщин (до данным Мондора, чаше у женщин). Возраст больных также колеблется в широких пределах — от 15 до 70 лет.
Рис. 13. Схема топографии органов брюшной полости при остром расширении желудка.
1 — аорта- 2 — поджелудочная железа: 3 — a, mesenterica superioi- 4 — двенадцатиперстная кишка- 5 — тонкая кишка- 6 — поперечная ободочная кишка- 7 — большой сальник- 8 — желудок- 9 — печень.
Рис. 12. Схема топографии органов брюшной полости при нормальных условиях.
1 — аорта: 2 — поджелудочная железа- 3 — a. mesenterica superior- 4— двенадцатиперстная кишка (нижняя горизонтальная ее часть)- 5 — тонкая кишка- 6 — поперечная ободочная кишка- 7 — большой сальник- 8 — желудок: 9 — печень.
Известную предрасположенность к этому заболеванию проявляют люди с резко выраженным поясничным лордозом, так как вследствие чисто анатомических причин у них чаще отмечаются всякого рода птозы. Лабильность тонуса нервной системы у таких лиц сама по себе является известной предпосылкой для развития расстройств в двигательном аппарате их желудка. На подготовленной таким образом почве всякие дополнительные моменты в виде операции, травмы или факторов какого-либо другого порядка вызывают расширение желудка.
Описано возникновение этого заболевания после травмы, после тяжелых инфекционных болезней, после хронических заболеваний — нефрит, после вдыхания газов (А. И. Кузнецова), на почве отравления рыбьим ядом, при наличии длительно существующих резких сужений привратника желудка (А. С. Муромцев, Бэйли), после обильного и чрезмерного приема пищи- последнее обстоятельство является, по-видимому, наиболее частой его причиной, обусловливая в общем около трети всех описанных случаев спонтанного острого расширения желудка. Описаны случаи, когда заболевание развилось после того, как больной съел сразу «массу картошки», «весьма обильное количество капусты», «30 штук сваренных вкрутую яиц» и т. д.
Заболевание возникает или при наличии в анамнезе больного достаточно ясных желудочных симптомов, или же может проявиться внезапно, без каких-либо предшествующих расстройств со стороны органов пищеварения.
Но значительно чаще (2 раза из 3, по Мондору)острое расширение желудка встречается в послеоперационном периоде. Оно может наступить или сразу же после операции или значительно позже, на 8—10-й день после нее. Расширение желудка может развиться после операции, произведенных как под наркозом, так и под местной анестезией- оно наблюдается после самых разнообразных операций на желудке. Чаще расширение желудка наступает в тех случаях, когда стенка его уже перед операцией была атоничной вследствие длительно существующих органических стриктур в области его привратника. Такие желудки имеют особое предрасположение к состоянию острой дилатации и полной атонии — «субкомпенсированные стриктуры привратника желудка» (Н. Н. С а м а р и н).
А. Т. Хазанов (1934) и А. С. Муромцев (1940) доказали и гистологически, что при этом происходят прежде всего резкие изменения в ганглиозных клетках и нервных волокнам ауэрбаховского сплетения желудка. При этих условиях операционная травма и становится непосредственным провокатором острого расширения желудка. По-видимому, многие брюшные операции сопровождаются различными степенями этого состояния, но оно может остаться незамеченным для наблюдающего врача до проявления выраженного клинического симптомокомплекса.
Больная, 62 лет, поступила в больницу им. Ленина 9/II 1951 г. по поводу невправимой пупочной грыжи. Грыжей страдает уже в течение 17 лет, отмечает неоднократные ее ущемления в прошлом.
Объективно. Очень полная, грузная женщина, общее состояние ее удовлетворительное, но имеются выраженные явления миокардиодистрофии. Пульс 76. Проба Штанге — 20 секунд. Со стороны органов пищеварения и мочевой системы уклонений от нормы не отмечается. Действие кишечника регулярное. Кровяное давление 160/90.
В области пупка имеется большая невправимая пупочная грыжа размером с небольшой кулак с неизмененной над ней кожей. Диагноз — невправимая пупочная сальниковая грыжа.
16/11 — операция под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина — 200 мл. Окаймляющим разрезом целиком иссечена вся грыжевая опухоль, пересечена ножка фиксированного в ней большого сальника. На органах брюшной полости никаких манипуляций не производилось. Зашивание дефекта брюшной стенки узловыми швами наглухо. Швы на кожу.
17/11, утром, общее состояние слабое. Сильная одышка. Пульс 100. Температура 37,3°. Упорная рвота обильным количеством бурого цвета жидкости без запаха. Живот вздут, болезнен в верхней его половине слева- перкуторно в этом месте тимпанит. Диагноз — острое расширение желудка.
Через зонд удалено из желудка больше 2 л чернобурого цвета жидкости- желудок промыт. Подкожно обильные вливания физиологического раствора поваренной соли. Голодная диета. Такие же промывания желудка произведены повторно 17, 18 и 19. Улучшение состояния больной. В дальнейшем благополучное течение операционной раны. Выписана 19/111 1951.
