Острый аппендицит у людей пожилого возраста - диагностика "острого живота"
Заболевание острым аппендицитом у людей пожилого возраста (свыше 50 лет) представляет некоторые особенности по сравнению с таким же заболеванием у более молодых. Так, клиническая картина заболевания у пожилых людей выражена не так рельефно, как у молодых, и острый аппендицит у них принимает такие формы, которые у более молодых почти не встречаются (ложноопухолевая форма), а в тех редких случаях, когда они встречаются, то резко отличаются от такового у стариков (острый аппендицит с явлениями кишечной непроходимости). Этим, по-видимому, следует объяснить то обстоятельство, что острый аппендицит в пожилом возрасте диагностируется реже, чем у более молодых. По Флёркену (цит. по Арнольду), число ошибочных диагнозов при этом достигает колоссальной цифры — 44%. Нельзя не согласиться с мнением работников Института скорой помощи в Ленинграде, которые относят часть этих ошибок за счет того, что большинство врачей считает острый аппендицит у пожилых очень редким заболеванием, более редким, чем это есть на самом деле. Если же сделать соответствующий пересчет, то количество острых аппендицитов у старых людей окажется таким же, как и у более молодых. Поданным С. М. Рубашева (2888 случаев острого аппендицита), v лиц от 40 лет и старше аппендициты наблюдались в 14,24%. Эта цифра намного превышает цифру среднего количества лиц пожилого возраста среди больных острым аппендицитом. Л ё б л ь на основании сборной статистики в 11 573 случая определяет ее в 3,66%. Если в статистику С. М. Рубашева внести поправку и к лицам пожилого возраста отнести, как это принято, только тех, которым исполнилось 50 лет, то процент заболеваемости у этой возрастной группы на основании его же данных резко снизится, именно до 4,6, т. е. будет находиться в пределах тех колебаний частоты острого аппендицита среди пожилых, которые приводит и Филиппович (от 2,7 до 8,9 %).
Интересный расчет дает Л ё б л ь. Исходя из того, что лица старше 50 лет составляют 16% населения, он сделал предположение, что из 100 заболевших острым аппендицитом, 16 должны были бы быть стариками- на самом же деле заболеваемость у них выразилась только в 3,6%, т. е. была меньше ожидаемой в 4 раза. Такой же расчет можно до некоторой степени сделать и для Ленинграда. По данным Института скорой помощи (Ленинград), в нем было госпитализировано за 27г года 2323 больных острым аппендицитом. Если принять во внимание, что лица старше 50 лет за эти годы составляют около 10% всего населения города, нужно было ожидать, что количество стариков с острым аппендицитом должно составить около 10% всех поступивших больных. На самом же деле их было только 2,7%, т. е. почти в 4 раза меньше. По данным последних лет М. А. А з и н а и П. Г. Ю р к о, лица пожилого возраста составляют 3% от общего числа больных острым аппендицитом. Таким образом, приходится, по-видимому, признать, что люди пожилого возраста заболевают острым аппендицитом все-таки реже, чем в более молодом. Дальше, инволюция отростка выражается в сглаженности бухт в слизистой, которые, по А ш о ф у, являются местом локализации первичного аффекта.
Сравнительную редкость заболевания острым аппендицитом у стариков С. М. Рубашев объясняет и некоторым местным иммунитетом, который вырабатывается у них в процессе неоднократно перенесенного на протяжении всей жизни заболевания отростка. Следует также учесть, что у многих лиц пожилого возраста отросток оказывается удаленным.
Особенностью острого аппендицита у лиц пожилого возраста является наклонность его к деструкции. Как и у детей, деструктивные формы острого аппендицита (перфоративный, гангренозный) у пожилых людей встречается чаще, чем среди других возрастных групп.
По Арнольду, осложненный острый аппендицит у стариков наблюдался в 57,5% случаев, у лиц более молодых— только в 35,5%. По данным Института скорой помощи (Ленинград), из 42 случаев острых аппендицитов у пожилых людей 19 было деструктивных. Если деструктивность процесса у старых людей надо отнести отчасти за счет поздней диагностики заболевания, то, с другой стороны, ее следует поставить в зависимость и от более быстрого прогрессирования у них воспалительного процесса.
По данным С. М. Рубашев а, количество флегмонозно-гангренозных острых аппендицитов у лиц старше 40 лет, поступивших в первые 24 часа заболевания, составляло 53%, тогда как количество этих же аппендицитов у лиц моложе 40 лет составляло только 13%.
Понятно, что у стариков особенно необходима ранняя диагностика, ибо они переносят оперативное вмешательство тяжелее, чем молодые.
Диагностика острого аппендицита у лиц пожилого возраста основывается на тех же данных, как и у молодых. Следует только помнить, что у пожилых клиническая картина не всегда отчетливо выражена, отдельные симптомы заболевания менее постоянны. Даже в том случае, когда острый аппендицит осложнен перитонитом, клинические явления могут не быть так выражены, как это наблюдается в подобных случаях у лиц других возрастов. Это нужно связать отчасти и с тем, что у стариков аппендицит чаще является ретроцекальным и тазовым (Арнольд). Боль, даже окончательная, носит у стариков менее локализованный характер, не ограничивается только подвздошной ямкой, а ощущается и вне ее. Кроме того, она не достигает обычно той интенсивности, какая наблюдается у молодых. То же нужно сказать и о боли пальпаторной. Напряжение брюшной стенки, этот кардинальнейший для диагностики `остр опт аппендицита признак, у пожилых людей наблюдается реже, чем у более молодых (по А. Д. Каменской — в 40%), и не достигает такой степени, как у них. У пожилых не бывает доскообразного живота, чаще всего имеется или умеренная ригидность или даже только резистентность. Наконец», температура у стариков даже при деструктивных процессах держится на сравнительно небольших цифрах.
И тем не менее, несмотря на все сказанное, диагностика острого аппендицита у стариков не представляет непреодолимых трудностей- в большинстве случаев удается все-таки распознать заболевание.
Затруднения при диагностике острого аппендицита у старых людей возникают, главным образом, тогда, когда встречается так называемая ложноопухолевая форма его. Патологоанатомически последняя является острым аппендицитом в стадии периаппендикулярного инфильтрата (гнойника), причем этот инфильтрат (гнойник) то выполняет всю правую подвздошную ямку, тесно прилегая изнутри к крылу подвздошной кости, то располагается в углу между слепой и подвздошной кишками, не прикасаясь к стенке таза.
В последнем случае инфильтрат (или осумкованный гнойник) будет прощупываться в виде опухоли плотной или пластической консистенции, подвижной вместе со слепой кишкой и, главное, малоболезненной или даже вовсе неболезненной. Такая форма аппендицита может быть принята за опухоль слепой кишки, особенно принимая во внимание то, что при этом может не быть повышенной температуры. В старческом возрасте даже деструктивный аппендицит может сопровождаться незначительными общими явлениями, почему такого рода больные попадают в больницу иногда с образовавшимся уже инфильтратом, без того, чтобы было подозрение на существование его, причем поступают по совершенно другому поводу. Впрочем, при расспросе выясняется, что болевые ощущения у них в животе существуют издавна, что раньше они были даже более сильными, чем в настоящее время, сопровождались рвотой, повышением температуры.
Больной, 58 лет, переведен по консультации с В. А. О п п е л е м из Гаванской больницы, где лежал по поводу опухоли (саркомы) правой подвздошной области. Больным себя считает около 2 месяцев. Сначала почувствовал неопределенного характера боли в животе, потом появились общая слабость и жар. Сначала лечился амбулаторно, потом был положен в Гаванскую больницу. По словам больного, там у него была высокая температура, ознобы, резко болезненный живот, особенно в правой подвздошной области, из-за боли не мог вытянуть правую ногу.
Объективно. Больной среднего роста, с бледными слизистыми оболочками- подкожного жирового слоя почти нет- мышцы дряблые. Температура до 38°. Пульс — 60. Кровяное давление: центральное — 90 мм, периферическое — 65 мм.
Проба Штанге — 25 секунд. Живот мягкий, кожные покровы нигде не изменены. Правая подвздошная ямка выполнена опухолью величиной в кулак, плотной консистенции, неподвижной,— ее трудно отграничить от крыла подвздошной кости. Лейкоцитоз—16 000, со сдвигом палочкоядерных нейтрофилов до 12%. Со стороны мочи отклонений нет. На операции обнаружен и опорожнен периаппендикулярный гнойник.
