Прободение язвы в свободную брюшную полость - диагностика "острого живота"
Практически весь процесс перфорации в ею динамике можно разделить на три стадии: I стадия — первичного шока, II стадия — эйфории, III стадия — разлитою перитонита.
Следует сказать, однако, что такое деление является все же в достаточной степени условным. Нередко наблюдаются различные степени интенсивности проявления всего патологического симптомокомплекса, без четких границ отдельных его стадий.
Стадия первичного шока
Эта стадия обусловливается внезапным поступлением в свободную брюшную полость большого количества резко раздражающего концевые нервные аппараты брюшины жидкого гастродуоденального содержимого и газов. Больной внезапно ощущает такую резкую боль в подложечной области, что может упасть в обморок. Боль первоначально располагается в надчревной области, но затем быстро распространяется по всему животу и иррадиирует в плечи и под правую лопатку. Лицо у такого больного осунувшееся, бледное, с заостренными чертами, с испуганными запавшими глазами. Конечности холодные. Пульс сначала замедленный. Температура падает до 36—35°. Брюшная стенка резко напряжена, в дыхании не участвует. Вследствие такого резкого напряжения брюшной стенки больной нередко принимает довольно характерное положение: он как бы скрючивается, ложится на бок и приводит ноги к животу. Каждое движение резко обостряет боли, и поэтому больной старается лежать неподвижно, избегает и боится каких-либо движений и перемены положения. Вследствие исключения брюшного пресса из процесса дыхания последнее приобретает поверхностный характер и совершается по реберному типу.
Первая стадия может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Ее длительность и интенсивность до некоторой степени зависят и от размера перфорации, и от степени наполнения желудка, и, следовательно, от времени последнего приема пищи — словом, от суммы обстоятельств, определяющих степень поражения брюшной полости внезапно излившимся в нее желудочно-дуоденальным содержимым. Если перфорационное отверстие очень мало и скоро закрывается фибринозным экссудатом, симптомы ее выражены менее резко. При некоторых особо благоприятных обстоятельствах, стадия шока может полностью отсутствовать.
Стадия эйфории
Этот период следует за исчезновением симптомов начального шока. Характерным для него является состояние относительного, кажущегося благополучия — эйфории, при наличии все же прогрессирующего перитонита. Больной выглядит и чувствует себя лучше- вследствие начинающегося паралича окончаний чувствительных нервов в париетальной брюшине резкие боли первого периода значительно ослабевают или даже исчезают совсем. кровообращение восстанавливается, и конечности становятся теплыми- лицо приобретает нормальный цвет. Пульс тоже нормальных частоты и наполнения. Температура выравнивается, достигая нормальных цифр, и даже несколько повышается.
Изменяется и интенсивность местных симптомов. Брюшная стенка менее ригидна, в некоторых случаях даже мягка и менее болезненна. Дыхание утрачивает свой поверхностный характер и реберный тип, становясь более свободным. При пилорических и дуоденальных язвах желудочное содержимое и перитонеальный экссудат по правому боковому каналу спускаются вниз, в правую подвздошную область, в малый таз — в отлогие места в области поясницы, и вызывают и там ряд местных симптомов.
Больной, 37 лет, доставлен 10/Х 1936 г. в 5 часов утра с диагнозом прободная язва желудка. 10/Х в 2 часа ночи, т. е. 3 часа назад, внезапно почувствовал очень резкую боль в верхней части живота- рвоты не было. В течение года болел язвой желудка.
Объективно. Больной бледен, кричит от болей, лежит с приведенными к животу коленями. Живот доскообразно напряжен и резко болезнен, особенно в подложечной области, и в дыхании не участвует. Язык умеренно обложен, влажный. Пульс 76, удовлетворительного наполнения. Слегка заглушенные тоны сердца. В легких — местами жесткое дыхание, хрипов нет. При поступлении однократная рвота пищей. Диагноз — прободная язва желудка. От операции больной отказался.
В 6 часов утра больной чувствует себя лучше- боли уменьшились- ригидность брюшных мышц на всем протяжении брюшной стенки гораздо меньше- умеренное напряжение держится только в подложечной области- язык стал суше- дыхание свободное- пульс 82- при перкуссии живота — исчезновение печеночной тупости.
В 7 часов 30 минут утра состояние больного без изменений. Болезненность и ригидность брюшной стенки выражены умеренно- рвота, жидкий стул. Помочился. Анализ мочи: белка — 0,033%- в поле зрения — 10—15 лейкоцитов, единичные эритроциты. Пульс 82. На операцию согласился.
В 8 часов утра, т. е. через 6 часов от начала болей,— операция. При лапаротомии в брюшной полости найден мутный экссудат с фибринозным налетом на желудке- на малой кривизне — перфорировавшая язва. Язва ушита- пластика сальником. В послеоперационном периоде — частичное нагноение кожной раны. Выздоровление.
Эта стадия может продолжаться в течение 10—12 часов в зависимости от остроты развивающегося процесса и вирулентности прогрессирующей инфекции.
Как видно, стадия эйфории действительно характеризуется внешне относительным уменьшением интенсивности всего клинического симптомокомплекса, и это может ввести в заблуждение врача, видящего больного впервые именно в этой фазе заболевания. Недаром этот период определяется в литературе как период «предательский» (Я. В. Зильберберг), «коварный» (В. В. Успенский). Поэтому нужно особенно подчеркнуть, что это улучшение обманчиво, так как является признаком напряжения последних сил, предвестником наступающего полного истощения всех защитных ресурсов организма. От надлежащей оценки состояния больного в этот период зависит его выздоровление, так как в следующей стадии заболевания — стадии разлитого перитонита — диагноз уже будет запоздалым.
Стадия разлитого перитонита
Эта стадия, к сожалению, все еще часто наблюдается. Токсемия прогрессирует, пульс учащается, наполнение его уменьшается, конечности холодеют- температура тела понижена. Болезненность и напряжение брюшной стенки уступают место вздутию живота вследствие токсического воздействия на нервно- мышечный аппарат кишечника и наступающего его паралича. Упорная рвота нарастает, нарастают и обезвоживание организма, и расстройство циркуляции крови- лицо делается сморщенным и беспокойным, щеки западают, вокруг глаз появляются темные круги, глаза выглядят тусклыми, т. е. появляется так называемое facies Hippocratica, которое не столько является признаком прободной язвы или даже разлитого перитонита, сколько признаком наступающей гибели от перитонита. И диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми.
Больной, 45 лет, пенсионер, поступил в больницу им. Ленина 11/1 1950 г. в 21 час- доставлен из дома санитарным транспортом с диагнозом язвенная болезнь. заболел 9 часов назад. Внезапно появились резкие боли в подложечной области, от которых он упал на пол и не мог встать. С 1945 г. болеет язвой желудка.
Объективно. Больной пониженного питания, общее состояние тяжелое. Пульс 96, слабого наполнения. Кровяное давление 70/50 мм. Тоны сердца глухие. В легких много рассеянных хрипов. Моча — норма. Живот напряжен и болезнен особенно в верхней его половине- симптом Щеткина — Блюмберга резко выражен по всему его протяжению. Печеночная тупость отсутствует. Рентгеноскопически определяется газ под куполом диафрагмы. Лейкоцитоз — 4800. Температура 36,6°. Диагноз — перфоративная язва желудка. От предложенной операции, несмотря на убеждения врачей и родственников, отказался.
В 23 часа. Боли в животе меньше. Появились упорная тошнота и рвота. Пульс 120, слабеет, с трудом прощупывается. Диагноз — разлитой прогрессирующий гнойный перитонит. От операции продолжает отказываться. Назначены подкожные вливания физиологического раствора (3 л) и переливание крови капельным путем (750 мл).
В 5 часов утра 12/1. Состояние прогрессивно ухудшается. Живот вздут. Перистальтика кишечных петель отсутствует. Эйфория- говорит, что боли исчезли совсем. Рвота продолжается. Цианоз конечностей и лица. Кровяное давление 60/10 мм.
В 9 часов утра родственники больного дали согласие на операцию. Общее состояние крайне тяжелое. Диагноз — разлитой гнойный перитонит.
В 10 часов утра, т. е. через 22 часа от начала заболевания, операция под местной анестезией 0,5% раствором новокаина — 200 мл. Лапаротомия по средней линии живота. В брюшной полости обильное количество серозногнойного экссудата. Насосом удалено его около 2 л. Перфоративная язва привратника желудка диаметром 2 см с омозолевшими краями. Ушивание язвы. Пластика сальником. В брюшную полость введено 100 000 единиц пенициллина. Зашивание брюшной стенки, кроме кожи. В послеоперационном периоде тяжелое течение. Применялись обильные вливания 5% глюкозы и физиологического раствора, переливание крови, пенициллин. 18/1 — еюностомия.
20/1, т. е. через 9 дней после произведенной операции, смерть.
Анатомические данные: перфоративная язва пилорического отдела желудка. Общий разлитой гнойный перитонит с большим скоплением гнойного экссудата в малом тазе. Двусторонняя мелкоочаговая пневмония нижних долей обоих легких.
