Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж - диагностика "острого живота"
Лабораторное исследование.
Лабораторные методы исследования в диагностике ущемленных грыж совершенно оттесняются на задний план демонстративной клинической картиной заболевания.
Можно сказать, что при диагностике обычных форм ущемленных грыж они практически не нужны, и пригодиться могут только лишь в случаях сомнительных и атипичных. Так как ущемление чаще есть лишь особая форма странгуляционной непроходимости, то и при лабораторной диагностике в таких случаях могут быть установлены все изменения, характерные для этого состояния (глава 7) как со стороны мочи (индикан), так и крови (гипохлоремия, увеличение количества остаточного азота и сухого остатка крови и т. д.). В случаях отсутствия странгуляции кишечной петли (рихтеровские грыжи, изолированные ущемления сальника, внутренних половых органов и т. д.) этих изменений, естественно, не будет- при ущемлении мочевого пузыря параллельно с нарастанием дизурических явлений будут появляться в осадке мочи и патологические элементы (эритроциты).
Оперативная диагностика.
При установлении диагноза ущемленной паховой грыжи все же нередко могут возникнуть сомнения в наличии ущемления, и хирург не может знать — оперировать или нет. В таком случае приходится предполагать наихудшее, т. е. ущемленную грыжу, и оперировать хотя бы с целью диагноза. При операции, естественно, прежде всего следует обнаружить основную составную часть ущемленной грыжи — грыжевой мешок — и после вскрытия его и появления грыжевого экссудата уже определить характер и состояние и ущемленного органа.
Но нельзя не обратить внимания на то, что иногда при ущемленных грыжах «грыжевой воды» может и не быть (так называемое «сухое ущемление»), и тогда к стенкам ненапряженного вследствие этого грыжевого мешка сразу прилежит стенка ущемленной кишки, из-за чего возможно случайное ее ранение. Кроме того, в больших и застарелых пахо-мошоночных грыжах, внезапно давших картину ущемления, грыжевой мешок может вообще отсутствовать, а следовательно, не будет и «грыжевой воды». Такие грыжи известны в литературе под названием «скользящих грыж». С точки зрения оперативной диагностики они могут быть особенно затруднительны для хирурга.
Чрезвычайное разнообразие вариаций и аномалий в ходе облитерации брюшинного отростка у мужчин и дивертикула Нукки у женщин, а также возможность наличия в грыжевом мешке дивертикулов, могут повести к разнообразным комбинациям в расположении грыжевого мешка и отдельных кистозных образований в непосредственной близости от него (hydrocele funiculi spermatici et testis — у мужчин, hydrocele mulieres — у женщин).
Наличие ограниченных кистозных образований по ходу пахового канала одновременно с наличием грыжевого мешка с ущемленным в нем содержимым может создать во время операции впечатление «двойного» грыжевого мешка. Комбинации эти весьма разнообразны, но рассмотрение их во всех деталях не входит в нашу задачу.
Кроме того, при подходе к опухоли в области ущемления могут встретиться и другие патологические образования, которые отнюдь не являются составными элементами ущемления, но тем не менее создают трудности в дифференциальной диагностике заболевания, как клинической, так и оперативной. Здесь нужно указать на острые лимфадениты и гематомы (А. И. Макаренко), располагающиеся в пределах пахового канала, а также и торсии семенного канатика и яичка, с развитием в них острых сосудистых расстройств до некроза включительно. Такие случаи описываются совсем не редко как в отечественной литературе (Б. Д. Д о б ы ч и н, Г. В. Алипов, Р. А. Гешвандтер, Г. Б. Теплицки й), так и в зарубежной (Бэйли).
По вскрытии грыжевого мешка находят и осматривают ущемленный орган, что сразу выясняет характер ущемления и тяжесть вызванных странгуляцией изменений и определяет дальнейшую методику операции.
Необходимо не ограничиваться только осмотром самого ущемленного органа, но обследовать и прилежащие его отделы, чтобы не просмотреть в них каких-либо возможных при этом патологических изменений, то более явных (границы распространения некроза ущемленного органа), то более сложных (ретроградное ущемление) (Б. Е. Г а й с и н с к и й, Г. М. Фраткин).
В случаях общего тяжелого состояния больного при неясной клинической картине заболевания, при указании в анамнезе на грубые попытки вправления ущемленной грыжи или при подозрении на разлитой перитонит при одновременном наличии и паховой грыжи, естественно, должен измениться и расшириться и весь план оперативно-диагностического вмешательства- вместо диагностического грыжесечения сразу приходится делать диагностическую лапаротомию.
При этом могут выявиться и совершенно неожиданные находки. Особенно следует иметь в виду, что при наличии свободной паховой грыжи, в брюшной полости совершенно самостоятельно могут развиваться явления разлитого перитонита и другого самого разнообразного происхождения. При этом гнойный перитонеальный экссудат скапливается и в области грыжевого мешка, а все тяжелые и общие и местные явления нередко обусловливаются наличием в ней как причины заболевания деструктивно измененного отростка (К. М. Болдин, К. Т. О в н ат а н я н).
Больной, 62 лет, грузчик, доставлен 10/03 1937 г. в 9 часов 45 минут с диагнозом — ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Заболел 9/03 в 8 часов утра. Внезапно появились резкие схваткообразные боли в правом паху, вследствие которых вынужден был лечь. Через час боли распространились по всей нижней части живота. Иррадиации болей куда-либо не отмечает. Рвоты и тошноты не было. С начала заболевания газы отходили, но стула не было. С 1934 г. болеет правосторонней паховой грыжей. Раньше никогда ущемлений не было, но во время тяжелой работы больной всегда в этом месте ощущал боль. С развитием настоящего заболевания грыжа также заметно увеличилась, так что больной счел это за его причину. Такое же впечатление создалось и у врача квартирной помощи, направившего больного в стационар.
Объективно. Пожилой, но крепкий на вид мужчина. Общее состояние тяжелое. Лицо бледное- склеры слегка желтушны. Язык обложен. В легких местами жесткое дыхание и сухие хрипы. Тоны сердца глухи. Пульс 84, удовлетворительного наполнения. Кровяное давление— 120/70 мм. Моча: следы белка, единичные выщелоченные эритроциты. Живот умеренно напряжен и болезнен в нижней его половине, в дыхании участвует. Перкуторно в отлогих местах брюшной полости определяется тупость- выше ее — тимпанит. В правой паховой области имеется эластическое грыжевое выпячивание (12X4 см), которое при натуживании больного или при наклонном его положении напрягается еще более- перкуторно над опухолью тупость- «кашлевой толчок» сохранен. Введенным через мошонку пальцем ясно определяется расширенное паховое кольцо, свободно пропускающее в брюшную полость два пальца. Ущемленного содержимого в брюшной полости, в области внутреннего пахового отверстия, не определяется. Диагноз — правосторонняя паховая грыжа- острый перитонит из возможного прободения вправившейся ущемленной кишечной петли (?).
Операция. Лапаротомия разрезом по средней линии- в брюшной полости обильное количество жидкого, мутного гнойного экссудата. Гнойный аппендицит с прободением в средней части отростка. Разлитой гнойный перитонит. Каких-либо перфораций на кишках, участков гангрены или других признаков бывшего ущемления нет. Аппендэктомия. Выздоровление. Выписан.
