Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита - диагностика "острого живота"
Распознавание гематогенного стрептококкового перитонита требует в ряде случаев дифференциального его отличия от некоторых острых заболеваний. Анализ литературных данных и историй болезни больных, наблюдавшихся нами, показывает, что часто вместо имеющегося стрептококкового перитонита подозревают пневмонию, энтероколит, а у женщин пельвеоперитонит гинекологического происхождения. Иногда возможны смешения с прободной язвой желудка, аппендицитом и даже острой кишечной непроходимостью. Особенно часто дифференцировать приходится между стрептококковым перитонитом и пельвеоперитонитом, исходящим из женской половой сферы. По-видимому, это зависит от того, что криптогенный перитонит, согласно наблюдениям многих авторов (А. Я. Я с н о г о р о д с к и й, Н. В. Ш в а р ц), встречается значительно чаще у женщин. Поводом к смешению служит то, что в первые и вторые сутки болезни при неясных симптомах перитонита значительно преобладают такие явления, как неправильности со стороны месячных, локализация болей в нижних отделах живота, высокая температура и высокий лейкоцитоз. Эти данные и склоняют диагносцировать гинекологический перитонит. Однако различие есть, и о нем всегда следует помнить. Оно заключается в том, что, в отличие от гинекологического перитонита, при стрептококковом диффузном перитоните то в том, то в другом участке брюшной стенки, весьма удаленном от тазовых органов, удается найти при помощи осторожной пальпации слабо выраженное, но всегда имеющееся мышечное напряжение. Перкуссия точно так же помогает найти отличительный признак,— много выше уровня таза выявляется выпот, свободно перемещающийся в отлогие части живота.
Эти же признаки все время следует иметь в виду, чтобы избежать ошибки в сторону диагноза токсического энтероколита. Сближает картину токсического энтероколита и стрептококкового перитонита то обстоятельство, что при начале последнего в отличие от обычных перитонитов нет не только задержки газов и стула, но часто имеются поносы, как и при энтероколите.
В таких случаях необходимо внимательно отнестись к характеру самого акта дефекации. Он различен при токсическом энтероколите и стрептококковом перитоните. В интересующих нас случаях стрептококкового перитонита больные не имели задержки газов и стула- у большинства были поносы, но, в отличие от энтероколита, понос не сопровождался схваткообразными болями, а имел характер жидкого истечения фекалий из прямой кишки, без тенезмов, без схваток, а подчас даже и без позывов на низ. Это отличие помогало нам не раз отвергнуть мысль о токсическом энтероколите в пользу стрептококкового перитонита и позже убеждаться в правильности такого заключения.
Иногда стрептококковый перитонит трактуется как пневмония. С одной стороны, этому способствует весь характер начального периода заболевания — общее тяжелое состояние, расстройство дыхания, цианоз, высокая температура, часто даже бред- с другой стороны, и боли в животе нередко при такой картине не противоречат диагнозу пневмонии, так как симптомокомплекс болей в животе при пневмонии является частым, а для ряда форм пневмонии — даже характерным (М. М. В и к к е р). Поэтому у постели больного стрептококковым перитонитом установление диагноза очень легко может пойти по ложному пути, в сторону пневмонии, и требуется большая настороженность врача, чтобы не допустить подобной ошибки.
Для дифференциальной диагностики весьма важное значение имеют не столько данные аускультации и перкуссии грудной клетки, сколько картина лейкоцитоза, форма лейкоцитов, рентгеновское исследование легких и почасовое наблюдение за динамикой явлений как со стороны легких, так и со стороны брюшной полости. Нам представляется особенно необходимым подчеркнуть, что данные аускультации и перкуссии грудной клетки могут легко дать повод к ошибке диагноза: в начале перитонита сопутствующие изменения в легких могут возникнуть очень легко, но могут быть лишь второстепенными, а не основными. Наиболее важным отличительным признаком является резкий подъем числа лейкоцитов до крайне высоких цифр и одновременный бурный миелоидный сдвиг в их формуле, что более характерно для стрептококкового перитонита, нежели для первых суток пневмонии. Ранний сдвиг лейкоцитов более важен, чем подъем общего числа лейкоцитов, который иногда может и не наблюдаться.
Дифференциальное отличие стрептококкового перитонита от прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может иногда оказаться затруднительным. Не так давно нам пришлось допустить подобную ошибку распознавания.
Больной, 62 лет, лежавший в клинике около года назад по поводу язвы желудка с подозрением на рак и отказавшийся тогда от операции, поступил в факультетскую хирургическую клинику вновь в ноябре 1949 г. с теми же явлениями, что и раньше. В клинике он подвергался планомерному исследованию, а затем перенес выраженную гриппозную инфекцию. Через несколько дней после ее стихания ему была произведена гастроскопия. Через день после гастроскопии к вечеру у него повысилась температура, и он стал испытывать довольно острые боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области. Вечер и ночь он провел беспокойно. Ночью был 2 раза понос.
На утро мы застали его в крайне тяжелом состоянии: заострившиеся черты лица, сухой язык, приглушенный голос, пульс 120, среднего наполнения. Температура 37,7—38,2°. В легких изменений обнаружено не было. Со стороны живота представлялась картина острого раздражения брюшины с преимущественным поражением в эпигастральной области. Брюшная стенка представлялась резко втянутой, болезненной и напряженной. В подложечной области напряжение было «досковидным». Симптом Щеткина — Блюмберга был повсюду очень резким. Тупость печени стушевана. Одновременно с этим рано утром был еще раз понос и отходили газы. Лейкоцитоз — 12 600- формула крови: палочковидные — 5%, сегментированные — 75%, лимфоциты — 12%, моноциты — 8%, эозинофилы — 0. Рентгеноскопия не дала ясной картины присутствия свободного газа справа под диафрагмой.
Невзирая на это, так как остальные симптомы были отчетливы, был поставлен диагноз прободения язвы желудка и предпринята с одобрения опытного терапевта срочная операция. При ней мы не обнаружили ни прободения язвы желудка, ни вообще его язвы или рака, ни острого аппендицита. В брюшной полости повсюду было обилие мутного гнойного экссудата, без запаха, с большим количеством желто-зеленых гнойно-фибринозных пленок. Был удален червеобразный отросток- в брюшную полость, между петлями кишок и в другие места ее введен 1 000 000 единиц пенициллина. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Массивная пенициллинотерапия в послеоперационном периоде. Выздоровление.
В посеве экссудата из брюшной полости получен рост гемолитического стрептококка.
Приведенный пример показывает, насколько иногда картина гематогенного стрептококкового перитонита похожа на картину острого прободения язвы желудка. Какие, однако, дифференциально-диагностические отличительные признаки были нами недоучтены в данном случае? Нам представляется, что таковыми были: только что перенесенный грипп- постепенное развитие процесса, так как боли, прежде чем развилась картина «перфорации», начались накануне в правой подвздошной впадине и лишь позже сосредоточились подложечкой- сохранение отхождения газов и даже понос- очень высокий лейкоцитоз с быстро развившимся резким сдвигом в лейкоцитарной формуле- неясность рентгенологической картины. Иными словами, картина инфекционнотоксического процесса предшествовала развитию картины, похожей на перфорацию, а не следовала за ней. Это и являлось главным дифференциально-диагностическим отличием стрептококкового перитонита от прободения язвы желудка.
Не меньшее затруднение представляет в некоторых случаях задача отличить стрептококковый перитонит от острого аппендицита. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной, 20 лет, поступил в факультетскую хирургическую клинику по поводу обострения гематогенного остеомиелита левого бедра с явлениями периостальной его флегмоны. Был оперирован. Операция заключалась в раскрытии флегмоны без вскрытия гнойной костной полости. В послеоперационном периоде медленное улучшение с длительным лихорадочным периодом. Спустя 11 дней после операции, когда все острые явления вспыхнувшей в бедре инфекции стали затихать, он с утра стал ощущать постепенно нарастающие боли в брюшной полости, главным образом в правой подвздошной области. Был несколько раз понос. Температура повысилась до 37,4°. На следующее утро состояние ухудшилось. Картина острого аппендицита: боли справа, симптом Щеткина — Блюмберга, мышечное напряжение в илео-цекальной области, тошнота. Температура 37,6°. Пульс 84—92 удара в минуту. Лейкоцитоз 8400- формула лейкоцитов: эозинофилы — 0, палочкоядерные — 7 %, сегментированные — 84 %, лимфоциты — 3 %, моноциты — б %. При всех этих явлениях понос, картина интоксикации. Газы отходят.
Невзирая на последние обстоятельства- поставлен диагноз острого аппендицита, и больной срочно оперирован. При операции отросток был изменен мало. Он удален. В брюшной полости — картина перитонита с гнойным выпотом без запаха. Ни перфорации, ни очаговых острых воспалительных изменений в органах брюшной полости не найдено. В брюшную полость введено 300 000 единиц пенициллина. Рана брюшной полости зашита наглухо. Массивная пенициллинотерапия в послеоперационном периоде. Выздоровление. В посеве экссудата получен рост гемолитического стрептококка.
Симптомы, важные в дифференциально-диагностическом отношении как признаки, по которым можно было отметить наличие стрептококкового перитонита, а не предполагавшегося аппендицита, заключались в том, что началу острого заболевания брюшной полости предшествовала вспышка гнойной инфекции в виде обострения остеомиелита бедра- раздражение брюшины сопровождалось поносами- лейкоцитоз чрезмерно быстро претерпел не только высокий подъем, но и выраженный миелоидный сдвиг. Эти моменты являлись важными для дифференциальной диагностики стрептококкового перитонита от острого аппендицита.
В ряде случаев стрептококковый перитонит может протекать с весьма своеобразной клинической картиной, которую следует иметь в виду для дифференциального отличия его от иных заболеваний органов брюшной полости, в частности острой кишечной непроходимости. Интересным является следующее наблюдение.
Больной, 35 лет, поступил в клинику 2/VI 1947 г. по направлению поликлиники с диагнозом «острый живот». Температура 38,1°. Жаловался на режущие боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту и 2-суточную задержку отхождения стула и газов. Заболел 30/V: внезапно на работе появились режущие боли в указанном месте живота. До следующего дня лежал дома с грелкой. 31/V жаловался в поликлинике на боли в животе, но от работы освобожден не был. Вышел на работу, но 1/VI состояние его ухудшилось, поднялась температура, боли в животе усилились. Стула не было, газы не отходили. Был госпитализирован.
В анамнезе — частый грипп- последний раз грипп перенес недавно.
При приеме больного в клинику отмечено: лихорадит — температура 38,1°. Пульс 96, среднего наполнения. Черты лица заострились. Положение в постели вынужденное — на правом боку. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Живот асимметричен.
В левом подреберье видно неправильной формы выпячивание, болезненное при пальпации. Контуры его неясны из-за мышечного напряжения. В правом подреберье отчетливо определяется раздутая петля кишки, заметно перистальтирующая. Ее перистальтика усиливается при пальпации брюшной стенки. Временами петля эта исчезает, и тогда выпячивание остается в левом подреберье. При перкуссии над обоими выпячиваниями определяется тимпанит- свободной жидкости в брюшной полости как будто нет. Ампула прямой кишки несколько раздута, в ней небольшое количество комочков кала. Моча — норма. Лейкоцитоз 4200.
Больной срочно взят на операционный стол с предположительным диагнозом — острая странгуляционная кишечная непроходимость.
2/VI при операции под эфирным наркозом после верхнего срединного разреза было обнаружено, что предлежат сальник и поперечная ободочная кишка, несколько вздутая. Выпота в свободной брюшной полости действительно не оказалось. Кишечные петли были гиперемированы. При попытке расширить разрез брюшины вниз выявилось, что сальник и петли тонкой кишки образовали конгломерат, припаянный к париетальной брюшине. При попытке тупым способом отделить сальник от кишок из конгломерата неожиданно хлынуло много гноя без запаха. Операция закончена тампонадой.
Послеоперационное течение гладкое. Посев гноя дал рост стрептококка. 16/VI больной в хорошем состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что гематогенный стрептококковый перитонит иногда может предстать в менее острой форме, чем обычно, и, проявив склонность к образованию осумкованного абсцесса, представить клиническую картину, весьма сходную с картиной острой странгуляционной кишечной непроходимости.
