Ущемленные паховые грыжи - диагностика "острого живота"

Ущемленная паховая грыжа — преимущественно заболевание мужчин- любая статистика это с наглядностью подтверждает. 

Необходимо учитывать и значение профессии. Общеизвестно, что возникновение паховой грыжи и ущемление ее обычно обусловливаются резкими физическими усилиями, и, естественно, это заболевание чаще всего должно встречаться у лиц физического труда. Имеющиеся в литературе данные подтверждают и это положение (П. И. Тихо в — 60%, П. М. Бузутов — 86,9%).
Ущемление паховой грыжи может произойти у человека любого возраста, но чаще оно наблюдается в цветущем возрасте. Это еще раз подтверждает зависимость ущемлений от факторов профессионального порядка. Наиболее часто наблюдаются ущемления паховой грыжи у мужчин: по данным А. П. Крымова и П. И. Т и х о в а, в возрасте 40—50 лет- по данным В. П. Мануйлова — 20—40 лет. По данным М. М. Макарова, максимум ущемления грыж у мужчин наблюдается в возрасте до 40 лет. Возраст наших больных, оперированных по поводу ущемленных паховых грыж, был 6—7$ лет, преимущественно 30—50 лет.
Нельзя не учитывать эти сведения при диагностике ущемленных паховых грыж, ибо они рисуют общий тип, характерный для носителей этого заболевания- это— обычно мужчины среднего или пожилого возраста, чаще занимающиеся тяжелым физическим трудом.
Но ущемление грыжи достаточно часто бывает и в более позднем возрасте, когда начинают выявляться свойственные этому периоду жизни ослабление и утрата эластичности тканей организма, и нередко у глубоких стариков — 80—90 лет (В. П. Мануйлов и др.). В детском возрасте наличие незаращенного processus vaginalis peritonei также создает условия для возможности ущемления в нем брюшных внутренностей, и поэтому ущемление паховой грыжи является заболеванием, свойственным и детям самого различного возраста, вплоть до грудного. Наиболее часто ущемление грыжи у детей наблюдается в раннем возрасте: до 6 месяцев (С. П. Шиловцев) и от 6 месяцев до 1,5 лет (Т. П. Краснобаев). О. С. Бокас т о в а оперировала ребенка с ущемленной грыжей на 4-й день после рождения- С. И. Спасокукоцкий оперировал недоношенного ребенка с ущемленной грыжей в 1-й час жизни.
Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что среди паховых грыж, как правило, ущемляются грыжи косые, вследствие условий анатомического порядка, определяющих формирование и самого, достаточно узкого, странгуляционного кольца. В противовес этому грыжи прямые, имеющие сравнительно широкие грыжевые ворота, ущемлению обычно не подвергаются. Лишь в редких их разновидностях, когда в сухожильном слое серповидного апоневроза паховой области образуются небольшие узкие отверстия и щели, через них иногда выпячиваются липомы, которые могут явиться проводником грыж с узкими воротами. Такие грыжи склонны к ущемлению, но практически это встречается крайне редко.
Н. И. Кукуджанов (1949) сообщает всего лишь о 6 случаях прямых паховых грыж такой своеобразной анатомической структуры. Из них в 3 случаях отмечались ущемления.

Анамнез.

Так как ущемление есть лишь осложнение в течении паховой грыжи, то естественно, что признаки его сразу же обращают на себя внимание пациента, и больной часто попадает под наблюдение врача с уже готовым, им самим поставленным диагнозом. И действительно, обычно больные, в течение ряда лет являющиеся носителями паховой грыжи, нередко имели в прошлом неоднократные ущемления, благополучно ликвидировавшиеся, и настоящее ущемление они оценивают совершенно правильно. В таких случаях задача врача весьма облегчается и заключается не столько в установлении диагноза, сколько в его подтверждении и уточнении. В тех же случаях, когда больной по чему-либо не заявляет сразу о характере своего заболевания при наличии демонстративнейших объективных его симптомов опрашивающему врачу остается лишь задать больному несколько уясняющих вопросов в этом направлении.
Нельзя, однако, не отметить, что, правда, достаточно редко, ущемление грыжи может явиться первым признаком ее наличия и при отсутствии в прошлом симптомов свободной паховой грыжи. Эти случаи чаще наблюдаются в детском возрасте, когда брюшинный отросток остается на всем его протяжении или частично не облитерированным, находясь, таким образом, в состоянии некоторой «предуготованности» к выхождению в него кишечных петель, и любой дополнительный фактор, хотя бы сильное физическое напряжение, сразу же приводит к выявлению грыжи.
Такие случаи в общем встречаются не часто, но некоторые авторы сообщают достаточно высокий их процент. Так, у Я. Б. Рывлина на 180 случаев ущемленных грыж 11 больных заметили у себя грыжу впервые лишь в момент ущемления.
Из анамнестических сведений, касающихся самого ущемления, необходимо учесть быстроту его наступления и развития. Обычно ущемление наступает внезапно, и вся картина заболевания развивается весьма бурно, так как уже через несколько часов в ущемленной кишке возникают тяжелые деструктивные изменения. Этот тип развития заболевания более свойствен людям молодого возраста с эластическими тканями и узким диаметром ущемляющего кольца. Наряду с такой, весьма остро развивающейся картиной ущемления, наблюдается и другой вид его течения — с менее бурными и острыми клиническими симптомами. В большинстве случаев так протекает у пожилых людей со старыми грыжами, у которых ущемляющее паховое кольцо относительно широко и малоэластично- в силу этого явления странгуляции и нарушения питания в ущемленном участке кишки развиваются более вяло. Это ущемление граничит с состоянием, известным под названием «копростаз грыжи», наблюдающимся нередко при застарелых больших пахомошоночных грыжах у пожилых людей (А. П. Крымов).

Симптомы.

Клинические признаки ущемленной паховой грыжи могут быть разделены на: 1) местные и 2) общие.
Местные признаки обусловливаются появлением самого грыжевого выпячивания и происходящими в нем изменениями. Грыжевое выпячивание при ущемлении характеризуется прежде всего своим внезапным появлением и потерей способности вправляться обратно в брюшную полость. Анатомически это выпячивание выше пупартовой связки, кнутри от лонного бугорка, и идет   более или менее четкие границы с боков и снизу, а верхним полюсом вплотную подходит к наружному отверстию пахового канала и уходит в его просвет.
Объем грыжевого выпячивания быстро увеличивается вследствие: 1) выхождения в просвет грыжевого мешка большого количества кишечных петель, 2) прогрессивно нарастающего их вздутия и 3) образования выпота как в просвете ущемленной петли, так и в полости самого грыжевого мешка.  Этот симптом бывает выражен, во-первых, когда ущемление происходит в верхней части грыжевого мешка, у его шейки, и, во-вторых, когда совершенно прекращается сообщение с брюшной полостью. В противном случае кашлевой толчок может наблюдаться и при ущемленной грыже.
При перкуссии грыжевой опухоли обычно получается тупой звук вследствие присутствия в грыжевом мешке жидкости. Но иногда перкуторно может определяться и тимпанический тон, что наблюдается, когда вздутая странгулированная кишечная петля близко прилежит к коже. Аускультация грыжевой опухоли обычно ничего не дает- в ущемленной кишечной петле урчание и шумы отсутствуют.
Больной, 28 лет, грузчик, доставлен 28/IX 1936 г. в 19 часов с диагнозом левосторонней ущемленной паховой грыжи. 28/IX в 17 часов вечера, т. е. за 2 часа до поступления, после подъема им большой тяжести внезапно произошло ущемление левосторонней паховой грыжи, существовавшей у него уже в течение 2 лет. Обычно грыжевое выпячивание хорошо вправлялось обратно, но на этот раз больной не мог ее вправить. В 1930 г. был оперирован по поводу правосторонней паховой грыжи.
Объективно. Больной корчится от сильных болей в левом паху и животе. Органы грудной клетки без уклонений от нормы. Пульс 80. Температура нормальная. Живот умеренно вздут, напряжения нет. В левом паху, выше пупартовой связки, имеется грыжевое выпячивание продолговатой формы, спускающееся в мошонку. Снизу и с боков опухоль имеет ясно контурируемые границы, умеренно подвижна- верхним своим полюсом уходит в наружное отверстие пахового канала, невправима. Кожные покровы над нею не изменены. Выпячивание эластической консистенции, напряжено и болезненно при пальпации. Симптом кашлевого толчка отсутствует. Перкуторно опухоль дает везде тупой тон. Диагноз — ущемленная левосторонняя паховая грыжа.
Операция. Грыжесечение. Мешок вскрыт, в нем имеется умеренное количество экссудата («грыжевая вода») и ущемленная, темного цвета петля тонкой кишки, не перистальтирующая. После рассечения ущемляющего кольца кишка приняла нормальную окраску, появилась перистальтика. Кишка вправлена в брюшную полость. Радикальная операция по способу Жирара. Гладкое течение. Больной выздоровел.
Но и при наличии ущемления этот основной, ведущий симптом характерного грыжевого выпячивания может быть замаскированным или даже отсутствовать совершенно. Это наблюдается в случаях: 1) когда имеется крайне редкое при паховых грыжах так называемое «сухое ущемление» без сопутствующего образования «грыжевой воды», тем более у тучных пациентов с обильным развитием жира в паховой области, или 2) когда осмотру врача предшествовало энергичное вправление ущемившейся грыжи, в результате чего происходит «ложное вправление». В этих случаях весь ущемленный участок кишечника насильственно вправляется: или в брюшную полость, но не путем восстановления нормальных анатомических отношений, а путем отрыва самого ущемляющего кольца, т. е. без устранения момента странгуляции- или путем перемещения всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство (hernia preperitonealis) (рис. 32 и 33). 
Характерным для диагностики в последних случаях является именно отсутствие грыжевого выпячивания при полном сохранении всех симптомов кишечной странгуляции. Обследование грыжевых ворот пальцем в последних случаях обнаруживает обычно широкое, болезненное паховое кольцо с неровными краями, ведущее прямо в свободную брюшную полость, или же внутри его исследующий палец наталкивается на ущемленный конгломерат. Случаи таких вправлений  «ложных вправлений» общеизвестны и описаны рядом авторов (В. П. Мануйлов, Б. А. К и с е л е в, А. К. Шипов и др.). В. П. Мануйлов среди больных Обуховской им. А. А. Нечаева больницы в 1931 г. обнаружил их в 2,6% общего числа ущемленных грыж. О случаях такого мнимого вправления ущемленных грыж имеются сообщения и в позднейшее время (В. Г. Н о с а р ь, Н. П. Ковальский, 1940).

Рис. 32. Вправление ущемленной грыжи еп bloc (по Лежару).

Рис. 33. Ложное вправление ущемленной грыжи (по Лежару).
Внешний вид и физические свойства грыжевого выпячивания резко меняются, если ущемление затягивается и в дальнейшем присоединяются явления гангрены кишки с перфорацией и выхождением в просвет грыжевого мешка кишечного содержимого и газов с развитием флегмоны. Число таких гангренозных и флегмонозных грыж у В. П. Мануйлова составило 8%, у нас для паховых грыж — 6,4%.
В этих случаях грыжевое выпячивание теряет свои первоначальные более или менее четкие очертания- в окружности его появляется диффузная воспалительная припухлость- болезненность при пальпации возрастает- поверхность кожи приобретает оттенок воспалительной гиперемии. Перкуторно в этой стадии выпячивание может дать уже более или менее ясный тимпанит вследствие выхождения газов через перфорационное отверстие в полость грыжевого мешка.
Обычно страдает и общее состояние пациента.
Больной, 17 лет, поступил 7/1 1929 г. с диагнозом правосторонней ущемленной паховой грыжи и с жалобами на боли, красноту и припухлость, в правой половине мошонки, тошноту и рвоту. Выпячивание в правой половине мошонки имеет с детства. За 5 дней до поступления в клинику после подъема тяжести произошло ущемление в области этого выпячивания- затем появились резкие схваткообразные боли в животе, вздутие его, а затем, к концу суток после начала ущемления — рвота. На 3-й день опухоль в правой половине мошонки стала больше. Появились дергающего характера боли и краснота на коже. В течение 3 дней продолжается упорная рвота, отсутствуют стул и газы- мочеиспускание — норма.
Объективно. Несколько инфантилен, бледен, пониженного питания- общее состояние тяжелое. Тоны сердца глухие. Пульс 100, среднего наполнения, аритмичен. Язык обложен. Живот резко вздут- в отлогих его отделах небольшой асцит. При перкуссии определяется тимпанит. Температура 37,8°. Правая половина мошонки увеличена до размеров кулака, кожа ее флегмонозно воспалена, отечна и резко болезненна на ощупь. Воспалительная краснота диффузно распространяется и на ближайшие ткани, особенно вверх, в области паха. Перкуторно над опухолью тимпанит. Диагноз — ущемленная правосторонняя паховая грыжа с флегмоной мошонки.
Операция. 1. Лапаротомия по средней линии на протяжении от пупка до лобка. В брюшной полости обнаружено значительное количество серозной жидкости. Приводящий участок тонкой кишки, уходящий в правое внутреннее паховое отверстие, резко вздут. Отводящие петли спавшиеся. На серозе приводящей кишки — застойные явления и фибринозный налет. Между приводящим и отводящим коленами кишки наложен энтероанастомоз. На брюшную стенку наложен глухой шов.
2. Широким разрезом в правом паху вскрыта флегмонозная опухоль- выделилось большое количество гноя и газов с каловым запахом. В паховом кольце выявлены ущемленная петля тонкой кишки в стадии некроза и небольшая часть сальника. Подведены тампоны. Наложена повязка.
В послеоперационном периоде быстро исчезли все симптомы острой кишечной непроходимости- рана брюшной стенки после лапаротомии зажила гладко- заживление вторичным натяжением раны в правом паху с частичной секвестрацией некротизированных участков ущемленной кишки и с образованием небольшого калового свища. К 6/IX 1929 г. свищ в правом паху закрылся, рана зажила. Больной выписан.
Общие симптомы при ущемленных грыжах обусловливаются, главным образом, характером ущемленного органа и влиянием нарушения его функции вследствие странгуляции на общее состояние организма. Общеизвестно, что наичаще ущемляется в паховых грыжах кишечник, обычно тонкая кишка и более редко — толстая. Так, на наши 157 случаев ущемленных, паховых грыж ущемление тонкой кишки имело место в 109 случаях, а толстой — в 40. Нередко ущемлению кишечника сопутствует и одновременное ущемление сальника, которое имеет и свою собственную клиническую симптоматологию (см. ниже, стр. 239). Но в случаях таких смешанных ущемлений симптомы ущемления сальника затемняются грозной картиной странгуляции кишечника и вследствие этого отдельно не выявляются. Однако изолированное ущемление сальника в паховых грыжах все же встречается, и в оценке общей симптоматологии при ущемленных грыжах его нельзя не учитывать.
Общим симптомом для всех ущемлений является боль, которая, в сущности, первая сигнализирует больному о наступившем у него неблагополучии. Боль, главным образом, концентрируется в области грыжевого выпячивания с распространением ее по всему животу и с иррадиацией в подложечную область и поясницу. Боль имеет то постоянный характер, то схваткообразный. «Очень резкая боль бывает в первые дни ущемления- когда же кишка омертвела, то боль иногда прекращается, и больной может принять этот момент за ослабление болезни и поворот к лучшему» (А. П. Крымов). Резкое болевое раздражение вследствие ущемления может легко вызвать и выраженные явления шока со всеми характерными для этого состояния изменениями со стороны пульса, кровяного давления, температуры и общего состояния пациента. Шок есть признак непостоянный, но в некоторых случаях ущемления он может быть выражен и очень сильно.

Ущемление кишечника.

При ущемлении в грыжевом кольце кишечника, когда создаются условия, дающие основание говорить об острой кишечной непроходимости, немедленно выявляется и весь клинический симптомокомплекс, свойственный этому состоянию. Диагностика странгуляционной непроходимости подробно разобрана выше (глава 7), и поэтому здесь на ней останавливаться оснований нет. Укажем лишь на тошноту и рвоту рефлекторного характера в начальных стадиях заболевания, в дальнейшем прогрессирующее вздутие живота, неотхождение кала и газов, усиление рвоты и нарастание явлений нарушения общего состояния организма вплоть до выявления и всего гуморального синдрома острой кишечной непроходимости.
Нельзя не отметить, что в случаях ущемления относительно высоко лежащей петли тонкой кишки иногда наблюдается отхождение кала и газов или самостоятельно или с помощью клизмы, что может легко дать повод к неверному диагнозу.
В таких случаях нижележащие отделы тонкой и толстой кишок вследствие рефлекторного их раздражения продолжают выделять продукцию своих слизистых желез, и при обильном ее образовании может иногда наблюдаться вместо запора понос — явление, которое еще Мальгэнь (по А. П. Крымову) называл «cholera herniaria».
Отсутствие симптомокомплекса абсолютной непроходимости при явном ущемлении кишечника бывает еще и при пристеночных, так называемых рихтеровских грыжах, когда ущемление происходит лишь на небольшом участке кишечной стенки, обычно противолежащем месту прикрепления брыжейки.
В таких случаях закрывается не весь просвет кишечной трубки, а лишь часть его, и это, естественно, ведет к тому, что газы и жидкие испражнения могут все же продвигаться в анальном направлении, обусловливая, таким образом, и отсутствие явлений полной кишечной непроходимости.
Больной, 24 лет, плотник, доставлен 14/Х 1932 г. в 20 часов с диагнозом правосторонней ущемленной паховой грыжи. Грыжа существует около года. Ущемлений в анамнезе не отмечает. 14/Х в 2 часа 30 минут после поднятия им тяжести произошло ущемление грыжи, что сопровождалось умеренными болями в области ее, тошнотой и однократной рвотой.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Легкие — в норме. Тоны сердца чистые. Пульс 80. Язык влажный, слегка обложен. Рвоты нет. Живот не вздут, мягкий, пальпаторно очень мало болезненный и то лишь в нижних его отделах. Газы отходят хорошо. Стула не было. Моча — норма. Температура 38°. В правой пахо-мошоночной области имеется напряженное эластическое выпячивание, размером 5X4 см, невправимое, малоболезненное, неподвижное, уходящее своим верхним полюсом в наружное паховое отверстие. Диагноз — ущемленная правосторонняя паховая грыжа.
Операция. Во время дачи наркоза грыжевое выпячивание вдруг заметно уменьшилось, содержимое его, по-видимому, вправилось в брюшную полость. Сделано грыжесечение. Вскрыт грыжевой мешок, шейка его представляет рубцовый канал длиной 3 см, с трудом пропускающий лишь мизинец. Сама стенка грыжевого мешка отечна и гиперемирована. Из грыжевых ворот выделяется серозно-мутный экссудат. Hernio-laparotomia: в брюшной полости тот же серозно-мутный экссудат, гиперемия прилежащей париетальной брюшины и кишечных петель- на ближайшей петле подвздошной кишки гангренозный участок круглой формы, диаметром около 2 см, расположенный против места прикрепления брыжейки. Сама приводящая петля подвздошной кишки умеренно вздута и несколько отечна.
Операционный диагноз — рихтеровская грыжа. Резецирована кишка на протяжении 12 см проходимость кишечника восстановлена по типу «конец в конец». Сделана пластика грыжевых ворот по способу Жирара. В подкожную клетчатку введен тампон. Гладкое течение. Больной выписан здоровым.
Рихтеровские грыжи встречаются, вообще говоря, не часто (по И. А. Бондареву — 5%, по В. П. Мануйлову — 6%). В большинстве своем они образуются при ущемленных бедренных грыжах.
В отношении же их диагностики эта разновидность ущемленных грыж может явиться для осматривающего врача достаточно сложной и иногда представить для него и весьма значительные трудности: характерные для ущемления кишечника явления, острой кишечной непроходимости при этом могут отсутствовать, а малых размеров выпячивание в области ущемляющего грыжу кольца, особенно у тучных людей, может остаться незамеченным.
Естественно, что и высота уровня создающейся при ущемлении острой кишечной непроходимости имеет весьма существенное значение в патогенезе и клиническом течении ущемленных грыж. Характер ее симптомов в силу этого будет варьировать в зависимости от части ущемленной в грыжевом мешке кишки. Если ущемляется тощая кишка, то наступают наиболее остро выраженные ее симптомы- если непроходима подвздошная,— острота ее проявления меньшая- а если ущемляются только толстые кишки, то симптомы непроходимости обычно носят наиболее торпидный характер, хотя и не менее серьезны.

Изолированное ущемление сальника.

Этот вид ущемлений в паховой грыже встречается вообще редко, но довольно часто сопровождает ущемление кишечника. М. Н. Канашинский по сборной статистике русских авторов на 135 случаев ущемленных паховых грыж отметил изолированное ущемление сальника только в 16 случаях (11%).
На 157 оперированных у нас ущемленных паховых грыж сальник в качестве единственного содержимого грыжевого мешка наблюдался лишь в 7 случаях.
Общие симптомы изолированного ущемления сальника в основном определяются отсутствием характерных для ущемления кишечника явлений острой кишечной непроходимости. В случаях изолированных ущемлений сальника может быть резко выражен болевой симптомокомплекс с иррадиацией по всему животу, главным образом в подложечную область- нередко бывает рвота, которую приходится оценивать как явление рефлекторного характера- но, как правило, отсутствуют прогрессирующее вздутие живота и неотхождение кала и газов. К ущемлению сальника в дальнейшем могут присоединиться и явления его некроза и воспаления, что, кроме соответствующих симптомов местного характера, будет сказываться также и реакцией на это состояние всего организма в целом (повышение температуры, лейкоцитоз и т. д.).

Изолированное ущемление мочевого пузыря.

 Это заболевание наблюдается редко и обычно при давно существующих грыжах с широким ущемляющим кольцом- чаще мочевой пузырь ущемляется в паховой грыже вместе с сальником и петлями кишок. В таких случаях доминируют клинические симптомы со стороны последних органов, вследствие чего явления, связанные с ущемлением пузыря, стушевываются или выступают не столь рельефно.
Когда же мочевой пузырь ущемляется один, то клиническая картина этого состояния имеет и свои характерные признаки. Помимо обычных для всякого ущемления местных изменений, и таких случаях больные испытывают частые и обычно болезненные позывы на мочеиспускание. Иногда, наоборот, бывает задержка мочи, появляются тошнота и рвота рефлекторного характера, страдает и общее состояние больного. Все это, естественно, протекает при полном отсутствии симптомов острой кишечной непроходимости. Ущемленный участок стенки мочевого пузыря морфологически может последовательно проходить все стадии состояний, свойственных ущемлению вообще: отека, геморрагического инфаркта и гангрены, что находит отражение и в клинической симптоматологии и предопределяет и диагностический симптомокомплекс каждого из этих состояний в отдельности. В случаях сомнений можно, нам кажется, использовать метод цистоскопии, при которой место ущемления может быть определено глазом.

Ущемление червеобразного отростка.

Нахождение червеобразного отростка в ущемленной паховой грыже, отмечается не столь уже редко — в 2—3% общего числа ущемленных грыж (М. А. Васильев, А. А. Троянов).
За последние 30 лет в советской литературе опубликовано немалое число сообщений об этой атипичной разновидности ущемленных грыж (М. М. Басс, В. П. Мануйлов и др.).
У нас на 157 случаев ущемленных паховых грыж отросток в грыжевом мешке был обнаружен 6 раз. Он редко находится в грыжевом мешке изолированно, а чаще вместе с прилежащим участком слепой и подвздошной кишок. Обычно это встречается при правосторонних ущемленных грыжах, но возможно и при левосторонних, правда, гораздо более редко (П. Т. Кривоin у с к, Б. И. Бакланов, В. С. К о с т ю р и н, А. С. Федореев, Н. И. Напалков). Предрасполагающими для этого условиями является ненормальная длина брыжейки слепой кишки, обусловливающая этим и ее патологическую подвижность. У детей эта разновидность ущемленных грыж встречается значительно чаще (С. П. Ши ловце в, П. А. Клиндухов).
Симптоматология ущемления червеобразного отростка не характерна, а диагностика трудна и зависит, главным образом, от того, является ли отросток ущемленным изолированно или вместе с прилегающими к нему участками слепой и подвздошной кишок, а также и от того, имеется ли при этом полное закрытие просвета кишечной трубки или оно отсутствует.
В первом случае доминируют характерные симптомы обычной ущемленной грыжи, и присутствие червеобразного отростка в грыжевом мешке может явиться только операционной находкой.
Но и в тех случаях, когда отросток ущемляется в грыже изолированно, точность диагностики достигается лишь как исключение ввиду отсутствия специфических для самого его ущемления симптомов.
Редко представляется возможность до операции определить в грыже червеобразный отросток непосредственно «в виде ясно пальпируемого колбасообразного цилиндра, проксимально переходящего в кишку» (М. М. Басс). Обычно приходится ограничиваться диагнозом «ущемление без нарушения проходимости кишечника» и, следовательно, при операции отросток обнаруживается тоже неожиданно.
Если же в пределах грыжевого мешка в отростке имеются еще и явления воспаления, тем более с его деструкцией, то, естественно, вся симптоматика будет еще более сложной, а диагноз затруднительным. А такие случаи иногда все же встречаются (В. П. Мануйлов, Г. В. Алипов, М. М. Макаров, Г. М. Фраткин, М. В. Дунье, А. М. Черняк).
Ущемление меккелева дивертикула — грыжи Литтрэ, по имени автора, впервые их описавшего в 1700 г., встречаются еще более редко (В. Н. П о м о с о в, К. Б. Талышинский).
Симптомы ущемления его очень сходны с симптомами при ущемлении кишечной стенки, т. е. протекают без явлений нарушения проходимости кишечника. Выражаются они, главным об-, разом, болезненностью в месте ущемления и по всему животу, тошнотой и рвотой, но при возможности самостоятельного отхождения стула и газов. Лишь в тех, случаях, когда в силу усиленной его тракции в направлении ущемляющего кольца создается перегиб кишки — тогда присоединяются и эти последние.
Диагноз ущемления меккелева дивертикула в паховой грыже вследствие исключительной редкости этой формы и нехарактерности клинической картины выясняется обычно лишь при операции.

Ущемление желудка в паховой грыже является не меньшей редкостью, чем ущемление меккелева дивертикула (Э. В. Родзевич). Болеют этой формой обычно мужчины, обладатели очень больших пахо-мошоночных грыж, страдающие ими давно (15—30 лет). Описано ущемление и всего желудка и части его стенок.
Клинически, кроме характерного внезапного резкого увеличения грыжевой опухоли, перкуторно дающей к тому же тимпанический тон, присоединяются еще и симптомы высокой непроходимости, абсолютной или относительной, в зависимости от странгуляции или всего желудка в целом, или лишь участка его стенки. При этом появляется частая и обильная рвота массами бурого цвета при асимметрии и относительно малом вздутии живота. Вначале возможно отхождение кала и газов. Этому сопутствует картина тяжелого коллапса с резкой дегидратацией организма.
Случаи ущемления желудка в паховой грыже и распознаются и оперируются крайне редко.

Ущемление appendices epiploicae толстого кишечника в изолированном виде тоже является крайне редкой формой ущемленных паховых грыж (Я. Б. Р ы в л и н, А. М. Г р и горьев, Е. к. р е й м е р с). Происходит это обычно у тучных людей, у которых они являются более массивными, чем у худощавых, что и может обусловить их попадание в грыжевой мешок с последующим их ущемлением- чаще это имеет место слева, где ущемляются appendices epiploicae S-romani.
Вследствие малого их размера ущемление их обычно не выбывает прекращения прохождения содержимого кишечника. Этим определяется и симптоматология заболевания- общее состояние больных при этом страдает мало, и вся клиническая картина и течение напоминает таковые при ущемлении сальника.

Ущемление яичника и фаллопиевых труб и изолированном виде также довольно редкая форма ущемленных грыж (вообще и паховых грыж в частности (П. Ф. Г у с е в а,
А. Н. Попова). Что же касается ущемления матки, то оно никогда не встречается самостоятельно- вместе с ней в грыже обычно лежат придатки, а нередко кишечник и сальник, отчего и зависит симптоматология заболевания в каждом отдельном случае.
Изолированные ущемления яичника и фаллопиевых труб сопровождаются сильной болью в месте ущемления, которая может доводить больных до состояния шока. Боли иррадиируют в малый таз и промежность. Если к ущемлению придатков присоединяется еще и их перекручивание, с резким нарушением их питания, то вся картина заболевания протекает еще более остро. Одновременно в области паха появляется и болезненная опухоль. В некоторых случаях, кроме боли, не бывает никаких других общих симптомов, но чаще имеются явления рефлекторного характера в виде рвоты и тошноты. Отсутствие всего симптомокомплекса острой кишечной непроходимости и относительно мало нарушенное общее состояние больного дополнительно характеризуют основные черты клинического течения этой разновидности ущемленных грыж. В случае сомнений бимануальное исследование через влагалище и через прямую кишку окончательно сможет уточнить диагноз.