Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки и острый живот - диагностика "острого живота"
Гематомы в толще передней брюшной стенки возникают:
- на почве травм при разрывах здоровых прямых мышц живота или подчревных артерий, 2) как следствие так называемых самопроизвольных разрывов, при разрывах измененных или атрофированных прямых мышц живота или пораженных подчревных артерий.
Последние, т. е. так называемые самопроизвольные разрывы, наблюдаются при тяжелых инфекционных заболеваниях, при беременности, родах или в послеродовом периоде и, наконец, у пожилых людей.
Из перечисленных форм гематом передней стенки живота самопроизвольные разрывы у пожилых людей были не раз поводом для распознавания «острого живота» с подозрением на острый аппендицит, перекрученную кисту яичника, кишечный перфоративный перитонит и пр. (по И. Б. Колоднеру).
Диагностика становится трудной в острых случаях- ошибки могут быть и в подострых случаях. В качестве иллюстрации может служить следующая история болезни.
Больная, 48 лет, поступила в хирургическую клинику В. А. О п п е л я (больница им. Мечникова) 4/1 1931 г. в 21 час 45 минут с диагнозом — кровоизлияние в брюшную полость.
Около 12 часов 4/1 больная, поскользнувшись, упала на спину. Сама поднялась и продолжала свои обычные дела: ходила на рынок и пр. Все время слегка побаливало в животе. Во время падения почувствовала, что у нее в животе как будто бы «что-то оборвалось». Дома через часа 4 боли усилились. При покойном положении болей нет- при движениях появляются резкие боли в правой половине живота. Передняя стенка живота напряжена. В правом нижнем квадранте ощупыванием определяется опухоль величиной с кулак, контуры которой становятся менее ясными при напряжении мышц живота. Пульс 90.
При гинекологическом исследовании найдено следующее: шейка матки обращена назад- правый и задний своды заполнены опухолью, с которой тело матки сливается. Гинекологических заболеваний в анамнезе нет.
Дежурный хирург распознал перекрученную кисту правого яичника.
В 24 часа 4/1 — операция под эфирным наркозом. Разрез сделан по средней линии от пупка до лобка. Ретроперитонеальная клетчатка пропитана кровью. В свободной брюшной полости около 400 мл крови, просочившейся в брюшную полость через разрыхленную париетальную брюшину в области нижней половины правой прямой мышцы живота. Мышца в этом месте как бы раздута, уплотнена. Матка плотна, увеличена до величины двух мужских кулаков- на правом яичнике — несколько мелких кист. Операционный диагноз— фиброма матки, гематома передней брюшной стенки.
Срединный разрез зашит и сделан новый — над гематомой прямой мышцы. Последняя вся пропитана кровыо, волокна ее расслоены. Много кровяных сгустков. Обнажена a. epigastrica inferior, на протяжении которой найден небольшой разрыв, похожий как бы на трещину. Артерия перевязана. Тампон. Рана частично ушита. Больная выздоровела.
В этом случае было больше данных в пользу диагноза гематомы передней брюшной стенки, нежели в пользу диагноза перекрученной кисты правого яичника. Дежурного хирурга смутили данные гинекологического исследования: наличие в малом тазе опухоли сбило врача с правильного диагноза и привело к ненужному вскрытию брюшной полости. Подобная ошибка не является, как уже упоминалось, исключением, ибо при гематомах передней брюшной стенки вся картина болезни действительно напоминает перитонит из-за появляющегося напряжения брюшной стенки на почве раздражения брюшины излившейся кровью. Диагноз одной из форм «острого живота» укрепляется рядом других признаков, ему свойственных, но встречающихся и при гематомах брюшной стенки, как то: рвотой, тошнотой, задержкой отхождения газов и стула. Пробная пункция гематомы, к сожалению, не всегда помогает делу, ибо из-за кровяных сгустков пробный прокол может остаться безрезультатным.
Помогает диагнозу локализация опухоли, совпадающая с наружной и внутренней границами прямой мышцы живота, сохранение опухолью ее очертаний при напряжении мышц живота и появление на его коже характерных бурых или зеленовато-желтых пятен, свойственных рассасывающимся гематомам (А. М. Трофимов). Последний признак, само собой разумеется, может помочь лишь в последующих стадиях течения гематомы, но не в свежих случаях.
