Гематогенный стрептококковый перитонит - диагностика "острого живота"
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Гематогенный стрептококковый перитонит (в литературе он встречается также под названием эссенциальный, идиопатические спонтанный, криптогенный) у взрослых встречается редко но сравнению с другими формами гнойных перитонитов. Судя по различным литературным данным, его частота равна примерно 6% среди прочих форм перитонитов. Автору этой главы представилась возможность наблюдать такой перитонит 28 раз в клинике В. М. Н а з а р о в а, из них 17 в 1936 и 1937 гг. и, кроме того, 1 случай, закончившийся смертельным исходом, в 1944 г., 2 снова в клинике в Ленинграде в 1947 г. и 4 в 1949 г., а всего, таким образом, 35 случаев с 20 смертельными исходами и 15 выздоровлениями. Это дает основание полагать, что частота возникновения гематогенного стрептококкового перитонита среди других перитонитов может быть больше 6%. Наблюдения, опубликованные М. Н. Ахутиным в его монографии, свидетельствуют о том, что возможны даже своеобразные вспышки заболеваемости таким перитонитом, напоминающие до некоторой степени «эпидемию». Таким образом, правильное распознавание гематогенного стрептококкового перитонита является важной задачей для клинициста, тем более, что среди различных форм острого гнойного перитонита гематогенный стрептококковый перитонит представляет самую грозную форму. Своевременность распознавания его и принятия надлежащих лечебных мер помощи таким больным способна в значительной степени влиять на исход заболевания. Грозность гематогенного стрептококкового перитонита подтверждается статистическими данными различных авторов. Изучавшие этот вопрос до 1941 г. признавали, что смертельные исходы при криптогенных перитонитах достигали 75%.
Шварц и Мондор исчисляли число смертей в 79%, М. Н. Ахутин — в 85%. Из группы 28 больных, наблюдавшихся нами до 1941 г., умерло 18, что приближалось к 64%, и только последующие 7 наблюдений несколько исправили тяжелую картину, дав дополнительно только 2 смерти. Следовательно, из 35 больных умерли 20 (57%)—также безусловно высокая цифра. Важно отметить, что в последней группе больных результаты получены более обнадеживающие, а 2 смертельных исхода среди этих 7 больных произошли в безусловной связи с поздним распознаванием заболевания.
В 1944 г. я наблюдал больную A-ну, которая была доставлена в агональном состоянии. Перитонит (стрептококковый, с геморрагическим характером экссудата) был доказан лишь после вскрытия и бактериологического посева.
Во втором случае больной 62 лет был доставлен в клинику на 3-и сутки после начала перитонита. До поступления к нам ни сульфаниламидов, ни пенициллина он не получал, был у нас оперирован тотчас по прибытии в состоянии in extremis и погиб через несколько часов после операции. У него был генерализованный стрептококковый перитонит, достигший крайнего развития- высокая степень интоксикации организма не дала возможности спасти его. Во всех остальных 5 случаях удалось сравнительно рано распознать гематогенный стрептококковый перитонит и организовать правильное, с нашей точки зрения, лечение с успешным исходом.
Только у 4 больных из всей наблюдавшейся нами группы был применен пенициллин. У остальных он не применялся в большинстве случаев потому, что эти больные наблюдались в допенициллиновый период- у 2 пенициллин не был применен ввиду быстро наступившего смертельного исхода. Это обстоятельство позволяет придавать большое значение ранней диагностике стрептококкового перитонита.
В наше время, когда пенициллинотерапия и стрептомицинотерапия в гнойной хирургии применяются чрезвычайно широко, задача правильной ранней диагностики гематогенного стрептококкового перитонита становится еще более важной. Разрешение этой задачи позволит не только резко уменьшить количество смертельных исходов, но, вероятно, и изменить в корне методику лечения заболевших гематогенным стрептококковым перитонитом.
Распознавание интересующей нас формы острого перитонита представляет значительные трудности, особенно в первые сутки течения болезни. Из 35 наших больных грубая ошибка в распознавании была совершена у 11- у 10 из них в момент поступления в хирургическое отделение и на протяжении первых суток течения болезни диагноз перитонита не только не был поставлен, но просто был отвергнут, и потому 5 больных были переведены из хирургического в другие отделения больницы. Через 2—3 дня, однако, пришлось их возвратить вновь в хирургическое отделение, так как диагноз разлитого перитонита стал безусловным для всех, но больные эти, к сожалению, на 3—4-е сутки болезни находились в столь тяжелом состоянии, что все лечебные меры и операция оказывались безуспешными, и больные погибли.
Вот характерный пример.
Больная, 34 лет, врач, поступила в больницу 18/V 1935 г. Заболела накануне вечером. После озноба появились боли во всем теле, в том числе в нижней части живота (они не доминировали здесь), и понос. Температура поднялась до 40°. В этот день у нее появились месячные, до того задержавшиеся на 2 дня. Незадолго до начала этого заболевания перенесла фолликулярную ангину, затем поправилась, но 4 дня назад опять был однодневный подъем температуры до 40°. В 1932 г. самопроизвольный выкидыш на пятом месяце беременности. При поступлении общее состояние больной тяжелое. Температура 40,2°. Язык сухой, окраска лица несколько цианотична. Пульс 120, ритмичный. Рвоты нет. Живот вздут, главным образом в левом нижнем квадранте. В этом отделе брюшной стенки имеется ограниченное мышечное сокращение- в других отделах его нет. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный только слева ниже пупка.
Спустя 1 час после поступления в хирургическое отделение повторился понос. После этого боли в животе ослабли, вздутие его исчезло, и исчезли симптом Щеткина — Блюмберга и мышечное сокращение. При исследовании через прямую кишку симптомов раздражения брюшины не обнаружено. При исследовании через влагалище движения шейки матки резко болезненны (симптом Промптова), своды уплощены и болезненны, из влагалища поступают грязные выделения. Предпринято лечение покоем и назначен лед на живот. Ночь на 19/V больная спала, но с перерывами. Утром температура 40°, лейкоцитоз — 24 000. Живот стал мягким. Сохранилась незначительная болезненность при сильном ощупывании. Ни симптома Щеткина — Блюмберга, ни мышечного резкого сокращения не обнаружено.
При рентгеноскопии в легких никаких изменений не обнаружено. Приглашенный терапевт нашел слева ослабленное жесткое дыхание и шум трения плевры. Он предположил наличие пневмонии и дал согласие на перевод больной в терапевтическое отделение.
Вечером 19/V в терапевтическом отделении продолжали обнаруживаться слева бронхиальное дыхание и шум трения плевры. Однако, наряду с ними, вновь усилились брюшные симптомы: появилась изжога и отрыжка горечью, впервые отмечена рвота, возобновились схваткообразные боли по всему животу- брюшная стенка оставалась мягкой, но пальпация ее была повсюду болезненной. Температура снизилась до 39,2°. Продолжено консервативное лечение.
20/IV утром температура 39,2°. Пульс 98, с выпадениями. Лейкоцитоз 45 100. Понос продолжался. Общий вид тяжело больной. Усилилось сокращение мышц над лобком. Рвота и отрыжка продолжались. Легочные явления исчезли. Диагноз перитонита стал убедительнее. Было высказано предположение, что это — гинекологический пельвеоперитонит. Приглашенный гинеколог после осмотра через влагалище не нашел каких бы то ни было воспалительных явлений со стороны женских половых органов.
Больная вновь была взята в хирургическое отделение и в 4 часа дня 20/IV, на 3-и сутки пребывания в больнице, подверглась операции ex consilio Н. Н. Самариным и В. М. Назаровым. В брюшной полости обнаружен диффузный фибринозно-гнойный перитонит с большим количеством выпота во всех отделах живота и таза (посев этого экссудата дал обильный рост стрептококка). Червеобразный отросток оказался замурованным в стенке слепой кишки и был гиперемирован, но не представлялся достаточно измененным, чтобы его признать за источник перитонита. Он удален. В малом тазе обнаружены большое скопление гноя и увеличенная резко гиперемированная правая труба. Она удалена, но при осмотре не оказалась столь измененной, чтобы можно было ее признать за источник перитонита. Левая труба тоже оказалась гиперемированной с брюшинной поверхности. Она сохранена. Операция закончена наложением илеостомии и тампонадой. На следующее утро больная умерла.
Вскрытие никаких новых данных, кроме наличия гнойного перитонита, не дало.
У этой больной посев крови не производился. В дальнейшем мы делали его у большинства больных криптогенным перитонитом. Как правило, из посева крови вырастал стрептококк.
Приведенная история болезни показывает изменчивость клинической картины на протяжении часов и дней у больных гематогенным стрептококковым перитонитом и колебания хирурга, терапевта и гинеколога у постели этих больных при установлении диагноза. Поэтому уточнение диагностических признаков гематогенного стрептококкового перитонита является одной из актуальных задач современной практической хирургии.
