Ущемленные грыжи белой линии - диагностика "острого живота"
Ущемленные грыжи белой линии наблюдаются редко как среди общего числа ущемленных грыж (А. И. Васильев — 1%), так и в качестве осложнения обычных грыж белой линии. В последнем случае они встречаются, по данным сборной статистики (И. М. Т а л ь м а н, А. И. Васильев, П. И. Т и х о в, М. М. Басс), в 1,5% случаев, а по данным В. С. Маят — в 3% случаев. По Н. М. Свет (1941), в литературе за последние 20 лет описано 20 случаев ущемленных грыж белой линии- сам автор в госпитальной хирургической клинике I Харьковского медицинского института на 65 грыж белой линии живота наблюдал 8 ущемленных. В работе В. С. Маят (1947) приведена сборная статистика ущемленных грыж белой линии живота в 87 случаев.
Очевидно, что практически не учитывать эту редкую разновидность ущемленных грыж тоже нельзя.
Ущемленная грыжа белой линии встречается приблизительно одинаково часто у мужчин и у женщин.
Ущемление может произойти у лиц любого возраста- так, в описанных в литературе случаях возраст больных колебался в пределах от 1,5 лет до 71 года (М. М. Басс).
Ближайшим моментом, вызывающим ущемление, приходится также признать резкие физические напряжения.
Ущемление грыжи белой линии протекает клинически сходно с ущемлением всякой другой грыжи, вызывая в ущемленном органе то более, то менее резкие степени нарушения его кровоснабжения и соответственно этому ряд деструктивных расстройств — до гангрены включительно, что определяет в общем и его клиническую симптоматологию.
Симптомы.
Местные симптомы, как и при других видах ущемленных грыж, выражаются внезапным увеличением уже имевшейся грыжи белой линии и объективно определяются в виде опухоли по средней линии живота, обычно выше пупка, различной величины. Она имеет все характерные для ущемленных грыж черты: напряженность, болезненность, невправимость. При развитии в мешке явлении гангрены и воспаления, соответствующим образом меняется и внешний вид опухоли и окраска покрывающей ее кожи.
Общие симптомы и при этой разновидности ущемленных грыж напоминают таковые же при ущемленных грыжах вообще и, следовательно, кроме чувства боли, также определяются характером ущемления того или иного органа брюшной полости и его влиянием на общее состояние организма. По сборной статистике А. И. Васильева, в качестве содержимого в ущемленной грыже белой линии были: тонкая кишка с сальником— в 49%, толстая кишка — в 18%, только сальник — в 12%. Л это определяет и главнейшие клинические признаки при ущемлении именно этих органов, достаточно подробно рассмотренные выше и для других видов ущемленных грыж.
Больная, 56 лет, домохозяйка, доставлена 9/V 1938 г. в 5 часов утра с диагнозом ущемленной грыжи. Заболела накануне в 22 часа, т. е. 7 часов назад. В течение 20 лет существовало грыжевое выпячивание выше пупка, которое больная считала пупочной грыжей. Кроме того, у больной также в прение 20 лет имеется правосторонняя бедренная грыжа. Обе грыжи всегда были мало болезненны и никогда ранее не ущемлялись. В 10 часов вечера 8/V после подъема тяжести в грыже на животе внезапно появились резкие боли, и «пупочная» грыжа стала напряженной и болезненной при дотрагивании. Вслед за этим появились и резкие боли в подложечной области, упорная тошнота и рвота, стало «пучить» живот, прекратилось отхождение газов. Бедренная грыжа осталась без изменений.
Объективно. Больная мечется от болей, лицо бледное. В легких — единичные сухие хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс 110, среднего наполнения. Язык сухой и обложен. Неоднократная рвота желчью. Живот умеренно вздут, выпота в нем не определяется. На 2 см выше пупка по средней линии живота имеется грыжевое выпячивание размером с грецкий орех, напряженное и очень болезненное при пальпации. Кожные покровы над ним не изменены, но слегка отечны. В правом паху имеется бедренная грыжа, но без признаков ущемления. Диагноз — ущемление грыжи белой линии.
Операция. Разрез через опухоль по средней линии живота. В апоневрозе белой линии на 3—4 см выше пупочного кольца обнаружено отверстие» имеющее в диаметре 1,5 см, через которое выходит напряженный грыжевой мешок. В грыжевом мешке обнаружены около 1 столовой ложки прозрачного цвета грыжевого экссудата и отечные и ущемленные участок сальника и appendix epiploica поперечной кишки. Произведены расширение ущемляющего кольца и ревизия прилежащих отделов толстой кишки- отсечены ущемленный участок сальника и appendix epiploica. Отверстие в брюшной стенке зашито наглухо трехэтажным швом. Гладкое послеоперационное течение. Больная выздоровела.
Отдельно следует отметить, что в качестве содержимого ущемленной грыжи белой линии, по литературным данным, 4 раза была найдена стенка желудка, и тогда доминирующими симптомами были именно явления со стороны последнего в виде болей подложечкой, отрыжки, рвоты и т. д. (А. И. Васильев, В. А. Жмур, С. М. Колдаев).
В случаях диагностических неясностей при ущемленных грыжах белой линии безусловно показан последний диагностический прием — пробная лапаротомия, так как лучше своевременно оперировать ущемленную предбрюшинную липому, чем, не сделав операции, просмотреть скрытую ущемленную грыжу белой линии живота.
В последнее время в литературе (по Н. М. Свет) обращается особое внимание на патогенетическую зависимость между грыжами белой линии живота и язвенной болезнью желудка, причем первые характеризуются даже как фактор, способствующий возникновению язв желудка (А. Н. Струнников). Практически же нередкое сочетание грыж белой линии и язв желудка невольно привлекает к себе внимание, и при всякой операции по поводу грыжи белой линии, ущемленной и неущемленной, диктует необходимость обязательной ревизии в области желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы случайно при этом не пропустить их заболевание и не впасть в ошибку. Сугубую значимость это приобретает вследствие возможности просмотреть даже и прободную язву желудка. Такой случай приводит Н. М. С в е т.
Больная, 76 лет, доставлена с диагнозом — ущемленная грыжа белой линии живота, давность ущемления 24 часа. При нарастающих болях в животе она была оперирована. На операции в грыжевом мешке был обнаружен сальник с небольшим количеством серозной жидкости, принятой хирургом за «грыжевой экссудат». Грыжесечение. В послеоперационном периоде явления разлитого перитонита- смерть через 36 часов. На секции: диффузный перитонит на почве перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
В заключение к этой главе мы считаем необходимым высказать следующее положение: когда приходится производить физическое обследование больного с острой кишечной непроходимостью, первым долгом необходимо осмотреть области его грыжевых отверстий — паховое, бедренное, пупочное: эта схема является старой, но она все еще нуждается в повторении, так как и в настоящее время иногда этот просмотр допускается.
