Острый холецистит - диагностика "острого живота"
В противоположность желчной колике острый холецистит является воспалительным процессом. Своим возникновением он обязан прониканию в желчный пузырь инфекции. Чаще всего микробы проникают в желчный пузырь по желчным протокам из двенадцатиперстной кишки, реже — по лимфатическим и кровеносным сосудам (воротная вена). Однако острый холецистит может возникнуть и без камней. Различают холецистит катарральный, флегмонозный и деструктивный (перфоративный), смотря по тому, как глубоко вовлечена в воспалительный процесс стенка желчного пузыря. Мне думается, что тут, как и при остром аппендиците, для практических потребностей можно различать: 1) острый холецистит в узком смысле, т. е. когда воспалительный процесс ограничивается стенкой пузыря (холецистит катарральный и начальные стадии флегмонозного), 2) перихолецистит, когда воспалительный процесс с желчного пузыря перешел на соседние ткани, главным образом сальник и брыжейку поперечной кишки (холецистит флегмонозный и прободной, в случае прикрытого прободения), и, наконец, 3) холецистит в стадии перитонита.
Острый холецистит, особенно катарральный, протекает в общем при клинических явлениях, во многом схожих с теми, которые имеются и при желчной колике. В них есть только некоторое своеобразие, которое и дает возможность дифференцировать оба заболевания друг от друга.
Больная К-ич В. И., 46 лет, доставлена 1/VIII 1949 г. каретой скорой помощи в госпитальную терапевтическую клинику Ленинградского педиатрического медицинского института по поводу резких болей в правой половине живота, задержки газов и стула.
Заболела неделю назад: появились боли по всему животу, сопровождавшиеся лихорадочным состоянием, повышением температуры (выше 39°) с ознобом. Боли имели как бы схваткообразный характер, иррадиировали в спину, сопровождались частыми позывами на рвоту. Больная связывает заболевание с тем, что поела жирной сметаны.
С диагнозом грипп находилась до 1/VIII под наблюдением квартирного врача. Диагноз направления в больницу — кишечная непроходимость. Диагноз приемного покоя больницы им. Куйбышева — острый холецистит.
При осмотре: температура 37,6—38°, пульс 60, живот несколько вздут, но участвует в дыхании- при пальпации живота — болезненность правого подреберья, тут же удается прощупать эластически напряженное сферической формы тело — желчный пузырь. Френикус-симптом положительный.
В дальнейшем — уменьшение всех явлений. Температура снизилась до субфебрильной.
6/IX температура снова поднялась до 38°, усилились боли в животе, возобновились тошноты. Определилось значительное напряжение подреберной области. Под влиянием терапевтических мероприятий все эти явления опять исчезли, однако 18/IX возобновились. Особенно резким стало теперь напряжение правого верхнего квадранта брюшной стенки.
Больная осмотрена хирургом-консультантом и переведена в госпитальную хирургическую клинику, где по прекращении приступа была подвергнута операции.
Обнаружено. Желчного пузыря не видно, он прикрыт сальником и прирос к брыжейке поперечной кишки. По разъединении спаек обнаружено скопление гноя, которое сообщалось с полостью желчного пузыря. В последнем был гной и камни. Произведены удаление слизистой пузыря, подшивание его к брюшной стенке, тампонада. Выздоровление.
Таким образом, острый холецистит начинается болью в животе, которая появляется то среди полного благополучия, то на фоне диспептических явлений. Только усиление болей в животе и появление других признаков заболевания заставляют отказаться от первоначального диагноза. Интенсивность этой боли бывает выражена различно.
Это обстоятельство находится в зависимости от степени и характера воспаления в желчном пузыре, от быстроты его развития. Однако при остром холецистите боли в животе не достигают обычно резкой степени. Очень резкая пронизывающая боль в животе при наличии других признаков холецистита должна заставить предположить гангренозный или прободной процесс. Боль при холецистите, в противоположность боли при желчной колике, носит постоянный характер, а не перемежающийся светлыми промежутками. Однако если острый холецистит возникает как осложнение желчнокаменной и желчной колик, обусловленных ущемлением камня в протоке, катаральным набуханием слизистой пузыря или протока, боль при холецистите может иметь такой же характер, как и при колике — быть пронизывающей, периодически сменяться светлыми промежутками между отдельными приступами. Боль же постоянная, сравнительно умеренной силы, такая, которая характерна для холецистита.
Наибольшая болезненность определяется по месту расположения желчного пузыря — в правой подреберной области, на уровне пупка. Следует иметь в виду, что при опущенной печени, при так называемой vesica fellea pendulans, она определяется гораздо ниже. Пальпаторная болезненность резче выражена при перихолецистите, чем при холецистите, при прободном же холецистите она может быть невыносимой.
Рис. 17. Признак Мёрфи при острых холециститах.
Иногда ее можно прощупать только тогда, когда острые явления стихли и напряжение брюшного пресса уменьшилось.
Для острого холецистита осложненного перихолециститом характерно не столько наличие растянутого напряженного желчного пузыря, сколько инфильтрата. Он прощупывается в правой подреберной области, приблизительно на уровне пупка, в виде нечетко отграниченного, очень болезненного при пальпации уплотнения.
В большинстве случаев острый холецистит удается распознать по указанным клиническим признакам. Лабораторному исследованию больного принадлежит тут более скромное значение. Однако к нему следует прибегать, особенно в дифференциально - диагностических целях.
