Механическая непроходимость с гемостазом - диагностика "острого живота"
МЕХАНИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ С ГЕМОСТАЗОМ. ЗАВОРОТЫ И УЩЕМЛЕНИЯ
Общие замечания
Следует иметь в виду, что признаки этих двух форм кишечной непроходимости в громадном большинстве случаев одинаковы. Это зависит от того, что в основе обоих заболеваний лежит одно и то же явление. Завернется ли кишка вокруг собственной оси или около оси брыжейки, ущемится ли кишечная петля под воспалительным тяжем (рис. 28) или в отверстии брыжейки, под припаянным где-либо червеобразным отростком, или под захлестнувшимся меккелевым дивертикулом (рис. 29) и т. д., результат будет один и тот же. В ущемленной или завернувшейся петле нарушится кровообращение вследствие сдавления ее самой и ее брыжейки. Сначала наступит кровяной стаз в более легко сжимаемых венах.
Рис. 29. Ущемление петли тонкой кишки на почве затягивания ее меккелевым ливер, тикулом (наблюдение Л ё ж а р а).
Рис. 28. Ущемление тонкой кишки под воспалительным тяжем (по Брауну и Вортманну).
Вследствие наступившего капиллярного кровотечения разовьется геморрагический инфаркт с пропотеванием серозно-кровянистого экссудата как в просвет самой кишки, так и в брюшную полость. При сильном продолжающемся давлении вслед за венами пострадают и артерии, в результате чего питание кишки нарушится окончательно, и наступит гангрена всего кишечного отрезка.
Известно, что еще до наступления гангрены нарушение кровообращения в кишке ведет сначала к ее спазму, а затем и к параличу. В парализованной петле прекращается нормальный обмен- скапливающиеся в кишечном просвете газы и соки растягивают кишечный просвет, истончая кишечные стенки. Постепенно кишка из темносиней превращается в серовато-черную, сероза ее теряет свой блеск. Гангренисцирующаяся стенка кишки через 24—48 часов становится проходимой для бактерий и их токсинов — начинается перитонит.
Присутствие в брюшной полости такой кишки обусловливает появление, главным образом, трех объективных симптомов:
- симптома Э. Валя,
- симптома В. Кивуля,
- симптома И. П. Склярова.
Так как все три симптома встречаются далеко не во всех случаях ущемлений и заворотов, то каждый из них следует принципиально обсудить.
Предлагая свой симптом, Э. Валь рассуждал так: «обычно при метеоризме, в зависимости от препятствий в нижних отделах толстых кишок, считаются со вздутием только этого отдела кишечника- при непроходимости же где-либо на протяжении тонких кишок полагают, что вздуваются опять-таки только средние отделы живота. Между тем, при изолированных ущемлениях в наружных грыжевых мешках как раз такого вздутия и не бывает».
«Из ежедневных клинических наблюдений оказывается, что в этих случаях метеоризм вообще совсем не так выражен, как можно было бы ожидать, и что теоретические соображения о каком-то ограниченном метеоризме в толстых и тонких кишках совершенно неправильны»,— писал Э. Валь, предполагая с диагностической целью оценивать местный метеоризм в ущемленной кишке при заворотах и странгуляциях, а не общий, зависящий от вздутия кишок над ущемлением. По Валю, «присутствие в брюшной полости сильно раздутой резистентной и неподвижно фиксированной петли позволяет заключить о существовании препятствия у ножки этой петли, и это препятствие может быть только странгуляция или поворот вокруг оси...» Такого рода положение «при осмотре выявляется в асимметриях нижнего отдела живота, а при тщательной пальпации дает явно увеличенную резистентность».
Наблюдения Э. Валя, опубликованные в 1889 г., имеют большое значение в распознавании заворотов и странгуляций. До сих пор симптом Валя упоминается на первом месте среди других объективных признаков, обнаруживаемых при исследовании брюшной полости у больных с кишечными заворотами и странгуляциями.
Из изложения принципов этого признака следует, что для определения на глаз или на ощупь изолированно вздутой и фиксированной кишечной петли необходимо, чтобы в лежащих с ней рядом кишечных петлях газовое растяжение было бы минимально или же чтобы существующее там вздутие было бы во всяком случае меньше вздутия в обследуемой кишке. Такого рода патологоанатомические соотношения часто наблюдаются при изолированных толстокишечных вздутиях, в то время как петли, лежащие выше непроходимости, еще не достигли растяжения, равного по величине ущемленной петле.
Практически признак Валя может быть полезен при заворотах сигмы, слепой кишки во время сильного растяжения ущемленных петель- он может также быть использован в средней стадии течения тонкокишечных ущемлений. Но вряд ли этот симптом может иметь значение в начальных стадиях толсто- и тонкокишечных странгуляций и заворотов, когда еще в самой ущемленной петле не произошло вздутия. Таким образом, при оценке симптомов Валя нельзя игнорировать количественные соотношения в брюшной полости между объемом ущемленных петель и свободных- нельзя также игнорировать то обстоятельство, что заворот или ущемление могут произойти при наличии общего разлитого вздутия живота, а не только при спавшихся кишках. Поэтому практически оказывается, что вздутая фиксированная петля Валя может быть определена только при неодинаковом вздутии всех кишечных петель, что бывает далеко не всегда, как показывает следующее наблюдение.
14/VII 1937 г. я оперировал больную 74 лет с ущемлением тонких кишок под воспалительным тяжем. От начала ущемления до моего первого осмотра прошло 13 часов. Дряблый старческий живот был несколько вздут. Через тонкую брюшную стенку можно было свободно ощупать кишечные петли. В окружности пупка, больше справа, легко определялись плотноватые нераздутые петли тонкой кишки, по диаметру мало чем отличавшиеся от остальных петель. Чрезмерного вздутия кишечных петель вообще нигде в брюшной полости не было. Я распознал заворот тонких кишок.
При операции выяснилось, что приблизительно 1 м тонких кишок ущемился под воспалительным тяжем. Ущемленные петли были гангренисцированы. Гангренозные петли были резецированы. Больная погибла на 6-й день.
Интересно и другое наблюдение, более поздней стадии.
Больная, 19 лет, поступила в сортировочное отделение больницы им. Мечникова в 19 часов 50 минут 29/XII 1935 г., где и находилась под наблюдением врача-терапевта до 31/XII. Заболела внезапно в 13 часов 29/XII. После ночной работы спала. Проснулась от жестоких болей в животе. Вскоре наступила рвота. Принимала слабительное, но без успеха.
Перенесла в детстве корь, в 1932 г.— брюшной тиф, грипп, ангину. Несколько лет назад подвергалась операции удаления червеобразного отростка.
Впервые осмотрена хирургом утром 31/XII. Живот вздут, главным образом в нижней половине. Напряжение брюшной стенки больше слева. Перистальтики кишок не видно. Симптома Валя нет. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Ампула прямой кишки не расширена. Гинекологический осмотр показал, что со стороны внутренних половых органов отклонений от нормы нет.
Поставлена клизма со скипидаром. Незначительное отхождение газов. Диагноз — кишечная непроходимость без уточнения формы. Предложена операция, от которой больная отказалась.
В 8 часов вечера 31/ХИ. Пульс 100, удовлетворительного наполнения. Температура 37,4°. Глаза запали. Язык влажный. Живот вздут, главным образом в нижней половине. Перистальтики нет. Перкуторный тон высоко тимпанический с металлическим оттенком. Ампула прямой кишки вздута. На операцию больная согласилась.
При лапаротомии оказалось, что все тонкие кишки резко вздуты. На расстоянии 20 см от баугиниевой заслонки ущемлено примерно 30 см подвздошной кишки под тонким воспалительным тяжем. Тяж пересечен, кишка оказалась жизнеспособной. Больная выздоровела.
Из приведенной истории болезни следует, что через 48 часов от момента ущемления живот был настолько вздут, что различить 30-сантиметровую раздутую фиксированную петлю тонкой
кишки среди других раздутых тонкокишечных петель не представилось возможным. Все петли кишок были вздуты, а потому симптом Валя отсутствовал.
Другой симптом — симптом металлической звучности в замкнутой петле (В. К и в у л ь) заключается в следующем: «Закройте рот и оставьте щеки плоскими, вы получите при перкуссии щеки тимпанический звук. Закройте рот и раздуйте щеки, вы тогда при быстром щелчке услышите металлический звук. И вот та же разница в тональности отделяет звучность кишечных петель, растянутых калом и газами. Эта петля, перерастянутая, с эластическими стенками, похожа на мяч- перкутируйте ее с плессиметром в то время, как вы аускультируете стетоскопом, и вы услышите металлический резонанс». Как видно из этого описания, симптом металлической звучности в замкнутой петле предназначен для распознавания заворота сигмы. Однако теоретически следует считать, что аналогичные аускультативные явления должны быть получены при ущемлении любой кишечной петли, ибо механизм остается один и тот же.
Фактически симптом металлической звучности получается вообще при перкуссии раздутых кишечных петель, а потому и этот симптом имеет относительное значение. Он может быть положительным только при тех условиях, когда получается и симптом Валя.
Симптом И. П. Склярова — шум плеска в расширенной и раздутой отшнурованной петле — имеет то же практическое значение, как и два предыдущие.
Отметив особенности симптомов, определяемых существованием в брюшной полости замкнутой фиксированной кишечной петли, очень важно различать степень растяжения приводящей петли на первых этапах странгуляционной непроходимости и способность ее к перистальтике. К. С. Золотарев по этому поводу писал: «до сих пор при изложении нами форм обтурационного илеуса мы все время наблюдали, что роль приводящего конца кишки слишком велика и важна, и ею определялась почти вся клиническая картина кишечной непроходимости этого рода- словом, вся роль приводящего отрезка кишки сводилась к тому, чтобы прогнать все содержимое ее вниз через суженный или совершенно закрытый просвет того или другого участка кишечника. При странгуляции же кишки наблюдается совершенно обратное: мы в большинстве случаев видим здесь, что приводящий отрезок кишки является более или менее пустым, незначительно вздутым, мало перистальтирующим или совершенно неперистальтирующим.
Конечно, в таком состоянии приводящий конец кишки находится только в первые дни странгуляции — до появления перитонита- с наступлением же последнего, и картина меняется соответственно этому».
К. С. Золотарев в дальнейшем не дает ясного объяснения различного состояния приводящей кишки в случаях обтурационной и странгуляционной непроходимости. По-видимому, разница происходит из-за ряда рефлексов, возникающих вслед за ущемлением кишки. В каком состоянии находится приводящая кишка при странгуляциях, еще не известно, но что она при странгуляции менее активна в смысле перистальтики, чем при обтурации, это установлено.
Завороты кишок
В 1930 г. В. А. Оппель, подведя итоги статистике отечественных авторов, сообщавших о частоте различных форм кишечной непроходимости в нашей стране, писал, что в среднем у нас завороты и узлы составляют 40% всех видов непроходимости. Свой подсчет В. А. Оппель закончил данными за 1927 г., когда была опубликована крупная статистика ряда отечественных хирургов, выступавших на XIX съезде. После VI Всеукраинского съезда хирургов количество случаев различных форм кишечной непроходимости в связи с улучшением диагностики значительно увеличилось. И. М. Перельман сообщил о 696 случаях. По его данным, завороты в среднем встречались в половине всех случаев механической кишечной непроходимости.
Что касается частоты заворотов на протяжении тонких и толстых кишок, то в большой сводной статистике К. А. Гордона и Е. Г. Зыковой приводятся следующие интересные соотношения.
В приведенной статистике процентные отношения вычислены авторами на основании 991 случая.
