Лабораторное исследование и течение кишечных инвагинаций - диагностика "острого живота"
Лабораторное исследование
В моче в острых случаях не всегда может быть найден индикан- в хронических случаях находят белок. Общее количество мочи в тяжелых случаях инвагинаций, протекающих с обезвоживанием, уменьшается.
При микроскопии крови находят повышенный лейкоцитоз, а при химическом исследовании в случаях тонкокишечных инвагинаций — гипохлоремию.
Течение.
Исход инвагинаций различен. До сих пор считают, что в некоторых редких случаях инвагинации могут саморасправляться, в результате чего наступает полное выздоровление. Одно такое наблюдение приводит М. В. Брокер.
Больной, 15 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные боли и животе. 2 дня назад, поднимаясь по лестнице, внезапно почувствовал сильные режущие боли по всему животу, не мог идти дальше. Дома пролежал 214 суток- были сильные боли в животе, жар, озноб, жажда- слабило — крови в испражнениях не заметил- дизурия.
Объективно. Язык влажен, слегка обложен. Живот значительно вздут, напряжен, болезнен. Книзу от пупка — мышечное напряжение: выше вырисовываются отдельные перистальтирующие кишечные петли. Лейкоцитоз— 17 000. Температура 37°. Пульс 64, правильный, сила и наполнение ого — ниже среднего.
Под влиянием покоя и применения холода состояние улучшилось: боли незначительны, язык чистый, живот менее вздут- мышечное напряжение определяется только в левой подвздошной области- здесь же в глубине — резистентность. На следующую ночь самостоятельный стул, без боли. С тех пор ежедневный самостоятельный стул. Крови и слизи в испражнениях нет.
На 5-й день в левой подвздошной области удалось прощупать колбасовидную, эластическую, меняющейся консистенции, слегка болезненную, с ясными контурами опухоль. Постепенно общее самочувствие улучшилось, местно же оставалось без изменений- только опухоль иногда прощупывалась более ясно, иногда же становилась более расплывчатой.
Неделю спустя опухоль стала заметно уменьшаться, а через 3 недели перестала прощупываться. Несколько дней еще держалась в этом месте резистентность, а потом и она исчезла. Выздоровление. Больной выписан 14/02 1913 г.
Клиническая картина убедительна, но, понятно, полной уверенности в том, что это была инвагинация, не может быть, и все подобные наблюдения всегда остаются под некоторым сомнением. Чаще (относительно) встречается отхождение омертвевшего инвагината естественным путем с относительным или полным выздоровлением больного. Об одном из таких случаев сообщил Н. Н. Б о л я р с к и й.
Больной, 62 лет, поступил в больницу с явлениями ущемления правой паховой грыжи 5-дневной давности. Больной был оперирован, кишка вправлена, но ввиду сомнительного состояния кишки и слабости больного в брюшную полость был введен тампон. На 3-й неделе послеоперационного периода при первом самостоятельном стуле вышла отторгнувшаяся тонкая кишка длиной около 1 м. Очевидно после вправления ущемленной кишки и частичного паралича се произошла инвагинация тонкой кишки и самоизлечение в виде отторжения омертвевшей ее части. Больной вполне здоров в течение уже 2,5 лет.
Однако случаи самоотторжения не всегда кончаются так хорошо. Известно, что после самоотторжения бывали рецидивы и сужение кишки. Описано даже ущемление петли тонкой кишки в отверстии, образовавшемся в брыжейке после отторжения инвагината.
Исключая эти редкие случаи самоизлечения, все остальные острые инвагинации без оперативного лечения кончаются или смертью больных от перитонита, или переходом острых инвагинаций в хронические- последние протекают при прогрессирующем истощении больных с периодическими обострениями.
Диагноз. В диагностике кишечных внедрений необходимо различать два отдельных симптомокомплексе кишечных внедрений. Первый симптомокомплекс состоит из трех основных признаков:
- гастроэнтеростомоз в анамнезе,
- кровавая рвота,
- опухоль, прощупываемая в левом подреберье.
Эта триада обоснована В. В. Успенским и В. И. Соколовым и должна быть признана ведущей при постановке диагноза тонкокишечной инвагинации при гастроэнтеростомии.
Однако, по В. В. Успенскому и В. И. Соколову, отсутствие последнего симптома (опухоли) не исключает высокой ретроградной инвагинации тонких кишок, и внимательный хирург при наличии только двух признаков всегда сумеет дифференцировать рвотные массы при кровоточащих язвах, не заживших или рецидивировавших при наличии гастроэнтеростомоза (иногда склонных к перфорации или даже перфорированных), от рвотных масс, вызванных застоем «плачущей слизистой» инвагината, ускользающего от пальпации.
Второй симптомокомплекс, характерный для кишечных инвагинаций, сложнее:
- общие признаки обтурационной кишечной непроходимости,
- внезапно образовавшаяся опухоль в брюшной полости,
- слизистый стул с кровью,
- тенезмы,
- появление головки инвагината в прямой кишке,
- перемежающийся характер болей.
Несмотря на казалось бы ясный симптомокомплекс, возможен ряд ошибок при недостатке характерных симптомов. Говоря о ряде заболеваний, с которыми ошибочно были смешаны кишечные инвагинации, Е. А. Корчиц справедливо обращает внимание на то, что чаще всего кишечные внедрения смешивают с четырьмя болезнями, а именно: с острым аппендицитом, заворотом, дизентерией и брюшным тифом.
Оперативная диагностика. Распознавание кишечного внедрения при вскрытой брюшной полости не представляет никакого труда — настолько характерны патологоанатомические соотношения. Труднее и рискованнее определение степени жизнеспособности инвагинированного отрезка кишечника. Решить этот вопрос, понятно, можно только после попытки дезинвагинации, по при этом могут возникнуть и опасности. Дезинвагинацию на тонких кишках всегда следует делать после выведения оперируемого отрезка кишечника, чтобы не загрязнить свободную брюшную полость. Если производится дезинвагинация таких отделов толстых кишок, которые не могут быть выведены в рану, надо самым тщательным образом отгородить операционное поле марлевыми салфетками, чтобы предохранить брюшину от загрязнения. Не следует также производить дезинвагинацию грубым потягиванием за внедрившуюся кишку. Такой прием может повести к разрыву кишки. Легкое потягивание за брыжейку внедрившейся кишки допустимо только после сдавливания другой рукой самого инвагината с целью уменьшения его объема и подталкивания его изнутри навстречу вытягивающей руке. В случае появления надрывов на серозной оболочке инвагинированной кишки дальнейшие попытки расправления должны быть тотчас прекращены во избежание полного разрыва и развития перитонита.
Если дезинвагинация удалась, надо точным образом ориентироваться в жизнеспособности дезинвагинированного кишечного отрезка. При этом поступают обычным образом, пользуясь в качестве возбудителей кишечной перистальтики или температурными раздражителями (горячий солевой раствор), или химическими (гипертонические растворы поваренной соли). При малейшем сомнении кишку резецируют.
