Диагностика открытых повреждений живота - диагностика "острого живота"
Диагностика открытых повреждений живота по сравнению с закрытыми относительна легка. Чаще встречаются огнестрельные и колотые раны, реже — резаные раны и повреждения полутупыми предметами (заостренный кол, рог животного и т. п.). Нож и револьверная пуля являются главными ранящими предметами мирного времени. В военное время к пулевым ранениям присоединяются ранения осколками артиллерийских снарядов. На основании изучения материалов Великой Отечественной войны можно отметить, что в среднем за войну среди всех огнестрельных ранений живота непроникающие ранения составляли 20,1%, а проникающие — 79,9% (С. И. Банайтис и А. А. Бочаров).
Ранения живота с повреждением его органов опасны, во-первых, вследствие частоты и тяжести осложняющего их перитонита и, во-вторых, вследствие кровотечения главным образом из поврежденных паренхиматозных органов и брыжейки.
В диагностике открытых повреждений живота основным является вопрос — ранена только брюшная стенка или же и органы брюшной полости.
В отдельных случаях отсутствие ясно выраженных общих и местных симптомов, указывающих на повреждение органов живота, заставляет оставить раненого под наблюдением. Однако такое наблюдение, во время которого необходимы повторные исследования раненого, не должно длиться более 1—2 часов. При появлении малейших признаков, указывающих на проникающее ранение брюшной полости с повреждением ее органов, необходима пробная лапаротомия.
При наличии выпадения из раны внутренностей (сальника, кишечных петель, реже желудка, а в исключительных случаях даже селезенки) диагноз проникающего ранения не вызывает сомнения, как и при выделении из раны содержимого желудочно-кишечного канала или других полых органов. Выделение из раны пищевой кашицы, кала, желчи, мочи указывает на ранение желудка, кишечника, желчного пузыря и желчных путей, почки, мочевого пузыря или мочеточника.
Легко поставить диагноз и при сквозных колотых или огнестрельных ранах, канал которых проходит в полость или через полость живота.
Направление раневого канала при сквозном ранении позволяет в большинстве случаев решать вопрос о проникающем или непроникающем характере раны. Если оба отверстия — входное и выходное — находятся близко друг от друга, то необходимо учесть толщину брюшной стенки данной облас-ти и тогда определить характер ранения. Особенно часто такая необходимость возникает при ранении боковых и задне-боковых областей брюшной стенки. Реконструкция раневого канала при сквозных ранениях представляется сравнительно легкой, если раневые отверстия находятся в пределах области живота. Однако нужно всегда иметь в виду, что брюшные органы могут быть повреждены и при расположении раневых отверстий вне полости живота. Это бывает чаще при ранениях ягодичной (В. М. Дурмашкин) и поясничной областей, грудной клетки, промежности, а в отдельных случаях и области конечностей (А. М. Дыхно). Представление о проекции хода раневого канала в момент ранения значительно облегчает диагностику, привлекая внимание исследующего к областям тела, которые иногда кажутся не затронутыми.
На рис. 44 изображены ход раневого канала при типичном положении стрелка и расположение раневых отверстий при осмотре раненого на операционном столе. Огнестрельные пулевые ранения дают всегда прямой раневой канал. Кажущаяся причудливость раневого канала, обнаруживаемая при осмотре раненого в лежачем положении, на спине, исчезает, если представить себе положение его в момент ранения. Рис. 45а показывает на схематическом разрезе живота прямой канал через брюшную полость и ее органы в момент ранения и рис. 45б изломанную линию канала при положении раненого на спине в момент обследования. При смещении внутрибрюшных органов во время перемены положения тела появляется представление о кажущемся блуждании пули в полости живота.
Рис. 44. Расположение входного и выходного отверстий и ход раневого канала (пуля).
а — в момент ранения при стрельбе лежа- б — во время исследования на перевязочном столе.
Если топография раневых отверстий указывает на проникающее ранение живота, то при отсутствии типичных общих и, главным образом, местных симптомов выжидательному наблюдению обязательно следует предпочесть хирургическую обработку и обследование такой раны. Этот прием позволит сразу определить характер ранения и в дальнейшем применить соответствующую хирургическую тактику.
При локализации раневых отверстий вдали от живота или при слепых ранениях необходимо систематическое обследование живота, учитывая при этом и общую реакцию организма на ранение. В этих случаях надо также тщательно отыскивать симптомы, указывающие на повреждение живота и его органов, как и при тупых повреждениях живота. Подозрение на проникающее ранение живота и его органов должно возникнуть при общем тяжелом состоянии, при явлениях шока или коллапса на почве внутреннего кровотечения. В отношении состояния пульса, температуры, появления рвоты и других общих признаков сохраняет значение все сказанное выше относительно тупых повреждений живота.
Из местных признаков наибольшее значение имеет болезненное напряжение брюшной стенки. Если оно определяется только вблизи раны брюшной полости, это указывает на отсутствие ранения полых органов живота, но не на отсутствие повреждения самой брюшины. Обнаружение ограниченной болезненной ригидности брюшной стенки вне области раны заставляет предполагать повреждение внутреннего органа, расположенного соответственно этому участку. Распространение ригидности по всей брюшной стенке указывает на разлитое раздражение брюшины, например при повреждении кишечника. Другие местные симптомы (притупление в отлогих частях живота, тимпанит) следует устанавливать тщательно. При проникающих ранах живота может иногда наблюдаться подкожная эмфизема. Эмфизема в области раны на боковых частях живота — частый признак внебрюшинного ранения боковых отделов толстой кишки.
Рис. 45. Ход раневого канала через полость живота.
а — прямой, в момент ранения- б — ломаная линия, обнаруживаемая при лапаротомии вследствие перемещения органов брюшной полости в лежачем положении
раненого.
В неясных случаях должны быть проведены исследование через прямую кишку, исследование мочи и пр.
Рентгенологическое исследование оказывает большую помощь, особенно при слепых ранениях, обнаруживая присутствие ранящего предмета в животе, количество осколков, их размер и локализацию.
Особую разновидность повреждений живота представляют повреждения прямой кишки, тазовых органов, а также и внутри- брюшных органов вследствие прободения промежности снизу при падении с высоты на заостренный длинный предмет (острый кол, вилы, заборные колья и т. п.). Представление о возможных в таких случаях повреждениях дают прилагаемые схематические рисунки (рис. 46 и 47). При этом могут произойти (указано стрелками) не только разрывы тазовых органов, но и остального кишечника и даже диафрагмы. Типичный анамнез, исследование раны, ректальное исследование и быстро присоединяющиеся признаки перитонита (при проникновении оружия в брюшную полость) решают диагноз.
Заключительным актом диагностики каждого свежего ранения живота является обработка раны. Если при этом окажется закрытой и брюшина, следует произвести пробную лапаротомию для решения вопроса — имеются ли внутрибрюшинные повреждения или нет. 
Рис. 46. Схема повреждений прямой кишки и тазовых органов при ранениях через область промежности.
а — внутрибрюшинное ранение через прямую кишку- б — возможные ранения тазовых органов.
Рис. 47. Схема повреждений кишечника и других органов брюшной полости при ранениях через область промежности.
а — повреждения тонких и толстых кишок при проникновении ранящего предмета через промежность: 1 — восходящая толстая кишка- 2 — прямая кишка- 3— тонкие кишки- б — повреждение женских внутренних половых органов, а также почки и диафрагмы при проникновении ранящего предмета через промежность: 1 — почка- 2 — прямая кишка- 3— мочевой пузырь- 4— матка- 5 — яичник- 6 — диафрагма
Лапаротомия является диагностическим и в то же время лечебным актом при наличии внутрибрюшинных повреждений. Разрез зависит от особенностей ранения. Если ход раневого канала известен, разрез производится в месте наилучшего доступа к поврежденной области- если же направление раневого канала неизвестно, исходят обычно из раневого отверстия, идя произвольным разрезом в глубину. Непременной задачей, лапаротомии является общее полное обследование брюшной полости и ее органов, которое производится систематически после первоначальной ликвидации основных встретившихся повреждений. Только таким образом можно избежать просмотра отдельных ран кишечника и забрюшинных образований. Особенно легко просмотреть огнестрельные ранения кишечника при пользовании малыми разрезами, которые затрудняют ориентировку. Длина лапаротомического разреза должна быть не менее 12— 15 см у худощавых людей и соответственно длиннее у тучных (Н. Н. П е т р о в).
