Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - диагностика "острого живота"

Часть вторая ЧАСТНАЯ ДИАГНОСТИКА
В.  В. ОРНАТСКИЙ
ГЛАВА ПЕРВАЯ
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки раз вивается крайне быстро, а это возлагает на врача особую ответственность в отношении своевременности постановки диагноза и показаний к немедленной операции. Современному врачу любой специальности хорошо известно, что в этом случае запоздалый или неправильный диагноз равноценен смертному приговору с очень малыми шансами на спасение.
Опасность прободения язв желудка или двенадцатиперстной кишки, как известно, заключается в выхождении в свободную брюшную полость гастро-дуоденального содержимого, действующего на брюшину как раздражитель физический, химический и, главным образом, бактериальный. Чаще всего прободение ведет к развитию острого разлитого гнойного перитонита, который в сравнительно короткий срок — 2—5 дней — приводит больного к гибели. Наиболее частый вид развития перфораций язв желудка и двенадцатиперстной кишки — прободение в свободную брюшную полость.
Но, наряду с этим, имеется и другой вариант развития перфоративного процесса и его последствий, это — «прикрытые перфорации», встречающиеся, правда, сравнительно редко (по нашим данным — в 8,5%), но имеющие несомненное значение в патологии «острого живота». При таких перфорациях отверстие, образовавшееся в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, не остается свободным, а оказывается прикрытым прилежащими органами (печень, сальник и др.), в силу чего воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается, и течение заболевания становится более благоприятным. К такому именно виду относятся наблюдающиеся иногда случаи излечения прободных язв без операции.
Еще более редко (по нашим наблюдениям — 3,7%) встречается третий вид перфораций: прободение происходит в клетчатку забрюшинного пространства или в малый сальник, в результате чего развитие самого процесса и его последствия будут также иметь характерные особенности. Этот вид прободений можно объединить под названием атипичные перфорации.
Таковы три основных варианта в развитии перфоративного процесса. Значение такой их дифференцировки заключается не только в том, что каждый из них в отдельности приводит к достаточно различающимся между собой патологическим изменениям в брюшной полости, но также и в том, что в силу этого эти процессы имеют своеобразные диагностический симптомокомплекс и картину клинического течения.
Но прежде, чем перейти к частной диагностике каждой из упомянутых форм, необходимо остановиться на некоторых факторах, могущих указать на возможность развития у осматриваемого больного язвенной болезни вообще.
Пол. Данные различных хирургических учреждений неизменно показывают, что язвенной болезнью в большинстве поражаются мужчины. По Н. Н. Петрову и по нашим данным (В. В. Орнатский), у женщин язвенная болезнь встречается в 20%, а по В. В. Успенскому — только в 8% ко всем язвенным больным. Статистики других авторов подтверждают это положение.
Что же касается перфоративных язв, то хотя соотношение между числом мужчин и женщин в сообщениях отдельных авторов и колеблется в известных пределах, но ясно, что и при перфоративных язвах эта закономерность сохраняется.
Так, по нашим данным, соотношение между числом оперированных по поводу прободных язв мужчин и женщин составляет 7:1, у Л. Я. Стефаненко (1946) — 11:1. По статистике И. М. Стельмашонка, включающей сводные данные советских хирургов за 30 лет до 1949 г., на 6571 операцию по поводу прободной язвы женщины составили 5%, по М. А. Азиной (клиника А. Г. Лидского, 1948)—5,9%.
Возраст. Общеизвестно также, что язва желудка — заболевание людей преимущественно среднего? возраста. По данным
Н.   Н. Петрова, преобладающее число этих больных имеет возраст 20—40 лет (67,6% всего состава больных), по В. Н. Смотр о в у — 30—50 лет.
Однако прободная язва может развиться и в молодом, и в старческом возрасте. Нередки случаи перфоративных язв у лиц старше 60—65 лет. Самому старому из больных с прободной язвой в Институте скорой помощи (Ленинград) было 84 года (Д. А. Лемберг). Н. Г. Сосняков приводит случай прободной язвы у девочки 13 лет- Мон до р сообщает о 4 случаях прободных язв у детей в возрасте до 10 лет. Болеют прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и совсем маленькие дети (Н. Е. Дуд к о), но это, конечно, только исключения.
Чрезвычайно интересно возрастное распределение в смысле большей поражаемости прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки: по сборной статистике И. М. Стельмашо н к а, до 40-летнего возраста чаще наблюдаются язвы двенадцатиперстной кишки, а после 40 лет — язвы желудка. По данным Института им. Н. В. Склифосовского (Москва), средний возраст больных с прободными язвами желудка был равен 46 годам, а с язвами двенадцатиперстной кишки — 31 году. По нашим данным, возраст больных прободной язвой тела желудка колебался в пределах 30—60 лет, при локализации язвы в пилородуоденальном отделе— 15—45 лет. Как видно, эта возрастная разница выявляется довольно рельефно, и при уточнении дифференциальной диагностики между прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки ее не следует упускать из виду.