Завороты органов брюшной полости - диагностика "острого живота"
Завороты органов брюшной полости (за исключением кишок)
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Завороты органов брюшной полости нередко являются поводом для экстренного хирургического вмешательства, так как они обусловливают появление ряда симптомов, или непосредственно свойственных заболеваниям группы «острого живота», или весьма их напоминающих.
Острые завороты могут происходить вследствие подвижности органов брюшной полости, обусловленной факторами топографо- и патологоанатомического порядка. Заворот подвижного органа вызывает сдавление проходящих в его ножке чувствительных нервов, затруднение его кровоснабжения и ряд последующих изменений в нем различной интенсивности (венозный стаз, инфаркт, внутреннее кровоизлияние, ишемия), вплоть до глубоких степеней его деструкции (разрыв, некроз). Естественно, что в этих условиях легко развивается и воспалительный процесс, который вследствие анатомических взаимоотношений в брюшной полости может быстро приобрести характер прогрессирующего перитонита.
Сам по себе клинический симптомокомплекс таких заворотов в достаточной степени многообразен и сложен, так как в каждом отдельном случае он зависит от ряда причин. Здесь существенны характер начала и течения процесса (то острый, то более вялый), степень выраженности явлений шока, различие в размерах перекрученных органов и в их значении для организма, интенсивность вызванных в них заворотом деструктивных изменений (венозный застой, гангрена), степень выраженности явлений внутреннего кровотечения и перитонеальной реакции. Все это, естественно, делает клиническую картину таких заворотов весьма многообразной.
«Если синдром торсии и существует, то его клинические черты различны: здесь и резкая боль, иногда доводящая больного до состояния syncope, что, однако, далеко не является правилом- здесь и высокая и низкая температура- здесь и напряжение брюшной стенки и метеоризм за стенкой без напряжения- здесь и феномен коллапса и его отсутствие» (Мондор).
Что касается клинического симптомокомплекса каждого отдельного вида торсий, то таковой является рельефным и своеобразным настолько, что дает возможность не только его распознать, но и дифференцировать.
ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА
Симптомы и течение
Острый заворот желудка — заболевание крайне редкое, и, очевидно, вследствие этого при постановке диагноза оно часто не учитывается обследующим врачом.
Рис. 48. Ось вращения желудка. а — при volvulus mesenterico-axiale- б — при volvulus organo-axlale.
Исключительная редкость этой формы «острого живота» подтверждается тем, что в Обуховской больнице за 30 лет (1905— 1935) наблюдалось всего лишь 4 случая острого заворота желудка (Л. А. Одес). К 1938 г. А. Р. Г р у ш к и н собрал из литературы всего 69 наблюдений острого заворота желудка, из которых советским хирургам принадлежат 16.
Заворот желудка чаще происходит вокруг его поперечной оси, пересекающей малый сальник и обе его кривизны (volvulus mesenterico-axiale), реже вокруг продольной оси, проходящей через кардию и привратник (volvulus organo-axiale) (рис. 48).
В клинике заболевания вид заворота вряд ли может иметь существенное значение- в оперативной же диагностике знакомство с этими частностями может помочь хирургу в ориентировке в запутанной при таком состоянии топографии брюшной полости.
В качестве предрасполагающих причин могут быть указаны: гастроптоз, сближение кардии и привратника в виде «желудочной петли» вследствие развития между ними рубцовых изменений на почве язвы или перигастрита, облегчающее возможность заворота, наличие диафрагмальной грыжи слева (Я. Э. Ш в а р ц)
или релаксации диафрагмы. В качестве ближайших причин заболевания ведущая роль отводится: 1) обильному потреблению грубой, неудобоваримой пищи, особенно после длительного голодания, что вызывает резкое переполнение желудка, а также активирование его перистальтики, 2) травме и 3) внезапному повышению внутрибрюшного давления (например подъем тяжести).
При собирании анамнеза заболевания эти частности и детали могут сыграть существенную роль и дать ценные руководящие указания.
Б о п п предложил различать три формы заворотов желудка: острую, хроническую и интермиттирующую. С точки зрения диагностики заслуживает особого внимания последняя форма, так как наличие в анамнезе аналогичных приступов может дать основание заподозрить интермиттирующий заворот желудка и при острых явлениях, завершающих ряд приступов неполного его заворота.
Заворот желудка может доходить до 180°, что, по существу, дает основание квалифицировать это заболевание как высокую механическую его непроходимость. Вызываемые заворотом расстройства кровоснабжения и сильное растяжение газами желудка, естественно, являются причинами для появления в его стенках деструктивных изменений (трещин, участков некроза), а в случае наличия язвенных поражений могут повести и к их перфорации. Особенный интерес в этом отношении представляет наблюдение Лэвэна, описавшего случай острого заворота желудка на 180° с наличием двух прободных отверстий в его стенке: больной был экстренно оперирован и выздоровел.
Заворот желудка бывает одинаково часто у мужчин и у женщин, у детей и у стариков (Грушкин). Преимущественно поражаются люди среднего возраста, астенической конституции.
Болезнь развивается внезапно- быстро нарастает клиническая картина высокой непроходимости — непроходимости желудка как отражающейся на общем тяжелом состоянии больного, так и проявляющейся местно.
Боль локализуется в подложечной области и левом подреберье. Вначале она бывает очень резкой, что характерно именно для самого момента заворота, и иррадиирует в спину и левое плечо. В дальнейшем к ней, параллельно развитию вздутия желудка, присоединяется и чувство раздувания, «закладывания» и напряжения в подложечной области. Вздутие желудка ведет также к поднятию левой половины диафрагмы и к механическому сдавлению сердца, обусловливающему жалобы на боль в груди, одышку, чувство сердечной тоски и т. д. Вследствие этого больные стремятся принять характерное положение: если могут, они обычно пытаются сидеть, если же нет — лежат на правом боку с приведенными к животу коленями.
Рвота начинается сразу же, причем если проходимость кардии еще остается, она крайне мучительна и упорна. Сначала рвотные массы состоят из пищи, затем из слизи и в конце концов из слюны- но они никогда не окрашены желчью и не имеют калового запаха. Когда непроходимость кардии становится абсолютной, рвота прекращается, уступая место тягостным и мучительным, но безуспешным приступам тошноты. Глотание в это время становится совершенно невозможным. Характернейшим симптомом в этой стадии заболевания является невозможность зондировать желудок, так как зонд, естественно, встречает механическое препятствие в области кардии.
Общее тяжелое состояние, свойственное высокой непроходимости с резким обезвоживанием организма, падением кровяного давления и сердечной деятельности, составляет фон клинической картины этого заболевания.
Из местных симптомов отмечается колоссальное вздутие подложечной области и левого подреберья, особенно заметное в сравнении с нижними, почти запавшими, безболезненными отделами живота- перкуторно определяется очень звонкий тимпанит на месте вздутия. Вздутие это носит прогрессирующий характер и может постепенно выполнить весь живот. Как и при всякой высокой непроходимости, может наблюдаться отхождение кала и газов, особенно в начальной стадии заболевания.
Как видно, клинический симптомокомплекс при остром завороте желудка довольно своеобразен и характеризуется в основном: 1) картиной высокой непроходимости с безуспешными позывами на рвоту, 2) невозможностью зондировать желудок и 3) прогрессирующим баллонообразным вздутием в эпигастральной области и левом подреберье (триада Борхардта).
Лабораторное исследование при остром завороте желудка, хотя и должно, казалось бы, отразить биохимические сдвиги крови, характерные для высокой непроходимости вообще (гипохлоремия, увеличение сухого остатка крови), но практически едва ли может иметь существенное диагностическое значение ввиду крайней демонстративности клинической картины заболевания, почему в литературе и нет указаний на его применение.
Заболевание протекает крайне быстро и, как всякая высокая непроходимость, без ранней операции приводит больного к смерти в течение 2—4 дней. Случаи более длительного течения заболевания являются исключением.
Состояние больного еще более ухудшается, если к завороту желудка присоединяется нарушение целости его стенок (надрывы и некрозы серозного его покрова или же перфорация имеющихся в нем язв).
ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
При вскрытии брюшной полости обращает на себя внимание огромное баллонообразно раздутое полое тело — колоссально растянутый желудок, иной раз выполняющий всю брюшную полость настолько, что при небольшом разрезе ориентироваться внутри брюшной полости не удается, и приходится расширять первоначальный разрез. Когда становится очевидным, что произошел заворот желудка, следует уточнить характер и направление оси его вращения, что важно для выбора направления раскручивания заворота.
Для лучшей ориентировки в брюшной полости следует посредством пункции выпустить из желудка газ- этот прием обычно сразу приводит к значительному уменьшению его объема (Л. А. Одес, В. М. Б а л ь, С. Н. Ж д а н о в и ч, Я. Э. Ш в а р ц). Понятно, что пункция должна производиться строго асептически, содержимое желудка эвакуируют через длинную насаженную на тонкий троакар резиновую трубку, выведенную вне брюшной полости, лучше всего при помощи электрического или водоструйного насоса или в крайнем случае шприцем Жане. До введения троакара в просвет желудка место предполагаемой пункции должно быть обязательно обшито надежным кисетным швом, чтобы немедленно герметически закрыть отверстие после извлечения инструмента. При завороте желудка в брюшной полости нередко обнаруживается серозно-геморрагический экссудат, иногда обильный. Этот экссудат является результатом застоя в венозной системе завернувшегося желудка- в случаях деструкции стенок желудка экссудат становится мутным.
Операция при остром завороте желудка состоит в раскручивании органа с последующим тщательным осмотром всех его отделов, в том числе и задней его стенки, чтобы не пропустить нарушений целости стенок или прободной язвы желудка. Обнаруженные дефекты, естественно, требуют соответствующей оперативной обработки.
Нужно иметь в виду также и то, что заворот желудка может увлечь за собой и селезенку (В. А. Теплиц, С. Н. Жданович), которая может сместиться и затруднить ориентировку в брюшной полости. Нужно учитывать, что такое перемещение является лишь следствием заворота желудка, а не его причиной, ибо по устранении его возвращается на свое место и селезенка. При этой операции необходимо также осмотреть левый купол диафрагмы, так как наличие диафрагмальной грыжи может способствовать образованию заворота желудка (А. П. Крымов, Я. Э. Шварц).
Общая смертность при остром завороте желудка большая: из 39 оперированных выздоровело только 26 (по Ц у т т е р у).
