Аскаридная непроходимость - диагностика "острого живота"
Статистика.
Формы аскаридной непроходимости. Н. Н. Болярский, собирая из литературы сообщения об аскаридной непроходимости, к 1933 г. нашел только 90 случаев этого заболевания. В 1934 г. Б. И. Файнберг насчитал уже 113 таких наблюдений. В последующем в хирургической периодике появлялись статьи с описанием новых случаев. Как видно, обсуждаемая форма кишечной непроходимости редка, но тем не менее встречается.
Различают четыре формы кишечной непроходимости из-за паразитов.
- Аскариды свертываются в клубок и механически закупоривают просвет кишки. Чаще всего такой клубок останавливается и в конце концов обтурирует нижний отрезок подвздошной кишки. Причина образования клубка из аскарид не совсем еще ясна. Шлоссманн полагал, что свертывание паразитов в клубок происходит в период их полового созревания. Эту же точку зрения поддерживал и Н. Н. Болярский, справедливо замечая, что «факты группировки червей и пресмыкающихся в такие клубки в природе наблюдаются нередко (например клубки змей, дождевых червей и т. д.)». Образовавшийся клубок застревает в нижней части подвздошной кишки, по-видимому, вследствие сужения тонкой кишки в этом месте. В толстых кишках клубки из аскарид попадаются очень редко, по Б. И. Файнбергу, в 8 случаях из 113.
На месте остановки такого клубка кишечная стенка истончается, воспаляется и становится проходимой даже для паразитов, в результате чего отдельные экземпляры их проникают в свободную брюшную полость.
- Аскарида (или аскариды), располагающаяся, по длине кишечника, ущемляется в кишечном просвете вследствие спастического сокращения кишечной стенки вокруг паразита.
- Спастическое сокращение кишечной стенки вокруг аскариды ведет в дальнейшем к инвагинации.
- Петля, набитая аскаридами, поворачивается как бы по поперечной оси и ущемляется, образуя заворот (Т. К. Вальтер).
Из перечисленных четырех форм чистыми формами аскаридной непроходимости, понятно, следует считать первые две.
Заболевают аскаридной непроходимостью люди самого различного возраста. Описан случай такой непроходимости у женщины 74 лет. Однако из статистики Б. И. Файнберга следует, что этой формой кишечной непроходимости болеют преимущественно дети (48 детей и 27 взрослых).
Более частая заболеваемость детей, вероятно, объясняется вообще большей распространенностью у них глистной болезни и, быть может, узостью их кишечника и большей возбудимостью его.
Симптомы. Аскаридная непроходимость не имеет характерных клинических симптомов, так как все они полностью совпадают с симптомами любой обтурационной непроходимости, а появляющаяся при аскаридной кишечной непроходимости опухоль ведет обычно к неправильному диагнозу инвагинации, особенно у детей. Это подтверждается, к сожалению, тем, что в опубликованных наблюдениях редко ставился правильный диагноз.
Анамнез может дать положительные данные только в тех случаях, когда лабораторным исследованием или по указанию больных удается установить, что у них имеются аскариды. Однако этот факт может иметь и обратное значение и повести к неправильному установлению глистной этиологии непроходимости в тех случаях, когда носители глист заболевают какой-нибудь формой кишечной непроходимости, что, конечно, вполне возможно.
Больная, 13 лет, поступила по поводу резко выраженных схваткообразных болей в животе и рвоты. Боли начались за 12 часов до поступления в отделение.
Объективно. Температура нормальная, язык влажный, обложенный. Живот умеренно вздут- ощущаются схваткообразные боли при пальпации по всему животу. В правой подвздошной области прощупывается бугристая опухоль, по своей консистенции напоминающая клубок глист. Опухоль тестоватая, подвижная.
По средней линии живота имеется рубец после бывшей весной этого года лапаротомии по поводу глистной непроходимости (операция сделана в другой больнице). На основании всех этих данных поставлен диагноз — ileus verminosus. После дачи сантонина и слабительного отошло большое количество глист (около 100). Больная выздоровела.
Из приведенной истории болезни ясно, что диагноз был поставлен на основании характерных симптомов кишечной обтурации, а этиология непроходимости была установлена по прощупываемой опухоли. Однако одного наличия опухоли еще недостаточно. Большим подспорьем в такого рода случаях является исследование кала, добываемого пальцем или с помощью клизм.
Отмечено, что при аскаридной непроходимости в испражнениях может быть слизь и даже кровь. Это обстоятельство в связи с наличием опухоли в брюшной полости дает повод к неправильному диагнозу кишечной инвагинации. Однако исследование кала при аскаридной непроходимости может обнаружить в каловых массах большое количество яиц паразитов. Это обстоятельство в сочетании с общей картиной обтурационной непроходимости и определением в брюшной полости опухоли дает уже весьма ценный симптомокомплекс, позволяющий с весьма большой достоверностью распознать аскаридную непроходимость.
Диагноз.
Точное распознавание этой формы кишечной непроходимости имеет особое значение, так как при уверенности в правильности диагноза нет необходимости в оперативном лечении, а вполне достаточно одних консервативных мероприятий (глистогонные и слабительные).
В наиболее характерных случаях диагноз аскаридной непроходимости может быть поставлен при наличии следующего симптомокомплекса: 1) выяснено из анамнеза, что у больного были аскариды- 2) внезапное появление болей- 3) рвота в начале заболевания и в дальнейшем- 4) прекращение отхождения кала и газов- 5) продолжающиеся боли к животе имеют схваткообразный характер- 6) вздутие и болезненность живота- наличие перистальтики (не обязательно)- 7) прощупывание в правом нижнем квадранте брюшной полости подвижной опухоли- 8) обнаружение при исследовании кала яиц аскарид.
Течение.
Аскаридная непроходимость протекает различно. Описаны легкие формы, кончающиеся самоизлечением- тяжелые, протекающие при явлениях жестокого токсикоза- наблюдается и ряд переходных форм.
Больная, 26 лет, доставлена в хирургическое отделение больницы им. Мечникова 21/1 1932 г. с диагнозом непроходимость кишок. 7 дней назад внезапно появились резкие боли в левой половине живота. Стул задержан, газы не отходят. В брюшной полости врачи прощупывали какую-то опухоль. Лечили клизмами, слабительным.
При поступлении в отделение общее состояние вполне удовлетворительное, жалоб нет. 22/1 обильный стул, с которым отошло «много глист». Самочувствие хорошее, появился аппетит. 24/1 больная выписана.
Больной, 15 лет, внезапно почувствовал жестокие боли в нижней части живота- появилась рвота. В илеоцекальной области прощупывается опухоль. После дачи слабительного отошли аскариды и наступило временное улучшение. Несмотря на это, больной погиб при явлениях бреда и судорог.
На вскрытии был установлен перитонит, в тонких кишках — конгломерат из аскарид, обтурирующий кишечник.
Тяжелое течение аскаридной непроходимости с бредом и судорогами объясняется интоксикацией организма продуктами обмена паразитов.
Число скопляющихся в кишечном просвете паразитов может быть очень большим. В случае И. В. Нестерова после дачи глистогонного у больной 65 лет отошла 691 аскарида, а в одном случае В. Г. Акопджанян (операция, затем сантонин) у 22-летней больной всего выделилось 1243 аскариды.
После оперативного лечения возможны рецидивы.
Оперативная диагностика. При оперативном распознавании аскаридной непроходимости задача хирурга сводится к отыскиванию препятствия или в виде кишечного спазма вокруг аскариды, или в виде клубка из червей, обтурирующего просвет растянутой кишки.
Об одном из случаев такой сложной диагностики сообщает Л. А. Кирснер.
Больной, 29 лет, 26/V 1934 г. доставлен в тяжелом состоянии в Дорогобужскую больницу. Внезапно появились сильные боли в верхней части живота- рвоты не было. Живот напряжен, как доска, болезнен при давлении. Пульс 62 удара в минуту. Больной беспокоен- стонет из-за сильных болей. Предположена язва желудка.
Немедленная операция. Сделан разрез по средней линии, выше пупка. В полости живота много асцитической жидкости. Разрез продолжен книзу. Обнаружены в нескольких местах небольшие бледные участки кишечника, спастически сокращенные вокруг червя до толщины карандаша. Кверху от них найдена петля, переполненная глистами, а книзу — петля тонкой кишки в резко спастическом состоянии на протяжении 50 см. Петля эта сокращена до толщины карандаша, совершенно бледная, обескровленная, в ней прощупываются глисты. При обследовании кишечника был обнаружен заворот тонкой кишки вместе со слепой на 360° против часовой стрелки. Заворот расправлен. Выздоровление.
