Симптомы прободения язвы - диагностика "острого живота"
При прободении язвы в свободную брюшную полость все симптомы перфорации могут быть разделены на две группы:
1) основные (ведущие) симптомы и 2) вспомогательные симптомы.
Симптомы основные: 1) боль, 2) напряжение брюшной стенки и 3) язвенный анамнез.
Рис. 4. Распространение дуоденального содержимого при перфорациях язв двенадцатиперстной кишки по правому наружному каналу.
Боль. Внезапная, резкая боль в подложечной области — первый симптом перфорации — едва ли может быть сравнима с болью в животе при других заболеваниях. Она настолько сильна, что «никто из заболевших не остается на ногах» (Ю. Ю. Джанелидзе, М. В. Красносельский, И. М. Р о х к и н д).
Для характеристики ее в литературе издавна употребляется образное выражение: «удар кинжалом в живот» (Д ь е л а ф у а).
При локализации перфорации на желудке боль, как правило, сначала концентрируется в подложечной области, около пупка или чуть правее от средней линии, реже — слева, при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки — в правом подреберье, параллельно распространению излившейся жидкости по правому боковому каналу брюшины, последовательно захватывая и всю правую половину живота вплоть до правой подвздошной ямки (рис. 4).
При редких перфорациях язв кардии скопление жидкости образуется слева под диафрагмой, и в дальнейшем она распространяется вниз вдоль нисходящей кишки- соответственно этому и максимум болезненности ощущается в левой половине живота.
Больной, 52 лет, доставлен 1/XI 1928 г. с диагнозом гриппозного воспаления легких. 30/Х в 2 часа дня, т. е. 2 дня назад, почувствовал резкую боль в левой половине живота- через 30 минут боль стала меньше, а к вечеру опять резко усилилась, так же локализуясь больше в левой половине живота. 2 недели назад перенес грипп. В течение ряда лет страдает заболеванием желудка, запорами. Стула и газов нет уже 2 дня.
Объективно. Состояние тяжелое. Умеренная синюшность. В левой половине грудной клетки — притупление и разлитые хрипы. Тоны сердца глухие, границы смещены влево. Пульс 128, слабого наполнения. Живот резко вздут, особенно в верхней его половине. При пальпации — разлитая болезненность по всему животу. Перкуторно — тимпанит, уменьшение печеночной тупости. Тупость в нижних отделах брюшной полости. Диагноз — прободной перитонит.
1/XI в б часов 30 минут, т. е. через 52 часа от начала болей,— операция. При лапаротомии (под местной анестезией) в брюшной полости обнаружен серозно-гнойный экссудат с хлопьями фибрина на стенке желудка и кишок- в области кардии большое перфоративное отверстие. Язва зашита. Введен тампон к месту перфорации. 5/XI больной скончался.
Анатомический диагноз: диффузный гнойный перитонит, перфоративная язва кардии, левосторонняя бронхопневмония.
Строгое разграничение локализации болей возможно только в первые часы заболевания, ибо в дальнейшем боль распространяется и захватывает весь живот. Признак этот является почти абсолютным, и случаи, в которых перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки выражается болями, наступающими постепенно («латентные перфорации» М о н д о р а), являются редким исключением.
Резкая чувствительность брюшной стенки дает также и весьма распространенную кожную гиперестезию, настолько резкую, что в случаях таких остропротекающих перфораций использовать феномен регионарной гиперестезии И. Я. Раздолье к ого не представляется возможным.
Относительное диагностическое значение при этом имеет также и отмечаемая многими авторами (Н. И. Березнеговский, А. М. Заблудовский и Н. Г. Сосняков,Елэкер, Коуп) иррадиация боли в правое плечо, в область правой ключицы, акромион, под правую лопатку.
Вызывается эта иррадиирующая боль раздражением чувствительных окончаний нервного аппарата диафрагмы вытекающей из желудка жидкостью с последующим рефлекторным проведением боли по диафрагмальному нерву в область распространения кожных веточек IV шейного нерва. Никогда не следует при этом подсказывать больному ответ, спрашивая, не отдают ли боли в плечо- надо задать вопрос: не отдают ли куда-либо боли.
Ценность этого симптома относительна, потому что, помимо язвенных перфораций, он наблюдается также и при диафрагмальном плеврите1 (М. М. Виккер, Н. И. Гуревич), перфорации желчного пузыря, внематочной беременности, разрыва селезенки, аппендикулярных перитонитах, острых панкреатитах (Мондор), являясь собственно вспомогательным признаком при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости, объединяемых понятием «острый живот», вообще с преимущественной их локализацией в верхней ее половине и вовлечением диафрагмы в воспалительный процесс. Тем не менее, Коуп утверждает, что особенно часто (в 75% случаев) этот симптом наблюдается именно при прободных язвах. Если боли чувствуются в обоих плечах с самого начала приступа, то это побуждает подозревать перфорацию язв малой кривизны и передней стенки желудка вследствие раздражения при этом средней части диафрагмы- при перфорациях же язв пилорических или дуоденальных боли обычно появляются в правой fossae supraspinatae и иррадиируют тоже в область правого плеча.
Напряжение брюшной стенки. Напряжение брюшной стенки, видимое и определяемое пальпацией,— признак почти безошибочный. При прободении язв оно выражено исключительно резко. Ни одно острое заболевание брюшной полости не дает такого сильного натяжения. мышц брюшной стенки, как прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно отражает защитную реакцию брюшной стенки на внезапное вторжение в брюшную полость желудочного содержимого и бывает сначала максимально выражено в области. При локализации перфорации в привратнике и двенадцатиперстной кишке напряжение брюшного пресса может быть выражено более справа от средней линии живота. Напряжение мышц обычно имеет тонический характер, причем у худощавых людей обе прямые мышцы вырисовываются резко очерченными и разделенными в поперечном направлении бороздами, соответственно сухожильным перемычкам. Для определения напряжения брюшной стенки не всегда необходима пальпация, его можно видеть и глазом, особенно у мускулистых людей. Недаром это напряжение характеризуется классическим выражением: «живот, как доска» или «каменный живот» (Ю. Ю. Джанелидзе, М. В. Мухина и К. Я. Кенисберг).
Такое сильное сокращение мышц брюшного пресса нередко приводит к тому, что больного «скрючивает», и для уменьшения болей он бывает вынужден держать свое туловище согнутым вперед. Вследствие этого на коже живота у него, в области пупка, в поперечном направлении образуются одна-две глубокие борозды (морщины кожи), диагностическое значение которых при этом заболевании А. А. Ч у г а е в особенно подчеркивает.
У стариков и людей с дряблыми брюшными стенками, у которых все реактивные процессы понижены, этот феномен может быть значительно стушеван- он бывает также замаскированным и у людей с обильным слоем подкожного жира на брюшной стенке.
Напряжение брюшного пресса — симптом ранний. Оно ослабевает с развитием перитонита и в дальнейшем сменяется вздутием живота- последнее уже, собственно, является не столько признаком перфоративной язвы, а скорее указанием на разлитой перитонит, при котором состояние больного едва ли позволяет ожидать выздоровления. Относительно мягкая брюшная стенка является наиболее вероятным симптомом язвы двенадцатиперстной кишки вследствие того, что жидкость, исходящая из ее просвета, имеет или нейтральную, или щелочную реакцию и действует менее раздражающим образом на брюшину, чем кислое
содержимое желудка. Весьма возможно, что при этом имеет значение также и сравнительно небольшой диаметр перфорационного отверстия с наклонностью его к закрытию, что не допускает поступления в брюшную полость сразу большого количества раздражающих ее веществ.
Нельзя не отметить, что в последнее время и в отечественной и в зарубежной литературе обращается внимание на отсутствие иногда при прободных язвах этою кардинального симптома. В таких случаях диагноз прободной язвы приходится ставить и при наличии мягкого живота. Отсутствие этого признака встречается практически не часто, а скорее как исключение. Так, у С э н г с т е р а на 100 наблюдений перфоративных язв желудка и 18 двенадцатиперстной кишки доскообразного живота не было только в 3 случаях. Возможность наличия прободных язв при полном отсутствии ригидности брюшной стенки подтверждают также В. В. Успенский, И. Р. Сандуковский и А. А. Н е м и л о в.
Это обстоятельство В. В. Успенский объясняет с точки зрения инфекционной теории прободений: инфекция, присоединившаяся к течению хронической язвы еще до наступления момента перфорации, может вызвать относительный к ней иммунитет в организме, поэтому при перфорации поступление микробов в иммунизированную таким образом брюшную полость ведет к тому, что резкой защитной реакции со стороны брюшного пресса может и не наступить.
Наличие мягкого живота при прободных язвах желудка отмечено и в 1941—1942 гг. в Ленинграде. Обусловливалось это, естественно, общим понижением реактивности организма заболевших при необычных и тяжких для населения города условиях (Б. П. Абрамсон и Н. Г. Сосняков, В. В. Орнатский).
Резкое напряжение передней брюшной стенки и диафрагмы сказывается и на механизме дыхания, которое приобретает в силу этого реберный тип и становится учащенным. Это явление описано при прободных язвах как симптом под названием «извращенного абдоминоторакального ритма» (Бэйли). В норме во время вдоха, когда грудная клетка поднимается кверху, из-за одновременного сокращения диафрагмы при свободной брюшной стенке выпячивается вперед и живот. При наличии же перфорации и сопутствующих ей напряжений диафрагмы и брюшного пресса, хотя грудная клетка во время вдоха поднимается кверху, но живот в это время -втягивается. Практически необходимо наблюдать за движением живота при дыхании больного, поместив его между источником света и исследующим.
О значении «язвенного анамнеза» как одного из основных диагностических признаков прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сказано выше (см. стр. 43).
Вспомогательные симптомы
Рвота. Ранняя рвота как симптом при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки расценивается авторами по- разному. Одни (М о н д о р) отмечают ее наличие при этом заболевании довольно часто (в 50% случаев), другие, наоборот, считают ее при прободных язвах исключением (Н. В. Смотров) и даже считают ее отсутствие характерным для них (И. М. Стельмашонок). Появляясь сразу после начала болей, рвота бывает слизистой, желчной или содержащей пищу. Кровавая рвота—симптом крайне редкий при язвенных перфорациях, и диагностическая ценность ее при этом заболевании весьма невелика. Но мы можем отметить, что в тех случаях, когда кровавая рвота присоединяется к картине внезапно наступившей перфорации, тогда она, как несомненное доказательство наличия деструктивного процесса в стенке желудка, тем самым становится подтверждением этого диагноза.
Больной, 34 лет, доставлен в больницу машиностроительного завода (наблюдение Н. Н. Самарина) 3/II 1937 г. в 12 часов дня с диагнозом обострение гастрита. Жалуется на резкие боли в животе, тошноту и рвоту. Болен с 21/1, когда появились внезапные сильные боли в животе и понос. С 2/11 боли резко усилились, появились тошнота, рвота. Указаний на заболевание желудка в анамнезе нет.
Объективно. Больной лежит на правом боку с приведенными к животу ногами- брюшная стенка резко напряжена, особенно в правом подреберье. Пальпация из-за болей невозможна. Живот в дыхании не участвует. Легкие и сердце в норме. Пульс 68, удовлетворительного наполнения. Температура 38,1°. Моча — норма. Вскоре после госпитализации наступила рвота с примесью крови. Диагноз — прободная язва двенадцатиперстной кишки (?).
Больной согласился на операцию лишь в 10 часов вечера.
При лапаротомии брюшина тела желудка и поперечной кишки оказалась гиперемированной- экссудата в свободной брюшной полости нет, под печенью — отграниченное скопление гнойного экссудата- на передней стенке двенадцатиперстной кишки — прободное отверстие. Язва ушита. Наложен гастроэнтеростомоз. Гладкое послеоперационное течение. Больной выздоровел.
Рвота далеко не является уточняющим симптомом для гастродуоденальных перфораций и никогда не дает основания делать заключение о месте перфорации. Среди обстоятельств, которые обусловливают ее появление и количество рвотных масс, большее значение имеют час и обилие последней еды, чем размеры и место перфорации.
Во всяком случае для первых стадий перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки этот симптом имеет весьма относительную ценность ввиду его непостоянства и неспецифичности. Что касается рвоты, появляющейся в запущенных стадиях процесса, когда она является уже симптомом разлитого перитонита, там ее значение еще меньше, так как, во-первых, на передний план выступают другие симптомы, характеризующие тяжесть состояния организма, а, во-вторых, диагноз в этой стадии заболевания уже обычно бывает запоздалым, а хирургическое лечение бессильным спасти больного.
Рис. 5. Область тимпанита над печенью, характерная для прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (заштриховано).
Задержка стула и газов. Задержка стула и газов часто совпадает с началом заболевания и тогда носит рефлекторный характер. Обычно же этот симптом наблюдается только и период развития перитонита и свидетельствует о параличе кишечника. Симптом этот в клинической картине перфорации отнюдь не может считаться специфичным, и диагностическая ценность его при этом заболевании незначительна, у Исчезновение печеночной тупости. При прободении полых органов, содержащих, наряду с жидкостью, также и газ, последний, естественно, тоже будет поступать в свободную брюшную полость и вызывать в ней более или менее резко выраженные явления пневмоперитонеума, определяемого и путем клинического, и путем рентгенологического исследования. Иногда количество его может быть весьма значительным и тогда вызывает резкое вздутие брюшной стенки с увеличением объема живота, перкуторно давая «самый резкий, самый высокий тимпанический тон» (А. А. К а д ь я н), и обусловливает появление симптома и исчезновения печеночной печеночной тупости. У нас в СССР этот феномен с 1948 г. известен под названием симптома И. К. Спижарного.
Клинически это явление определяется перкуссией области правого подреберья- при положении больного на левом боку в этих случаях находят отчетливый тимпанит по средней подмышечной линии справа на 2 пальца кверху от края ребер- при положении же больного на спине он может определяться также и по правой сосковой и парастернальной линиям (рис. 5).
При наличии в брюшной полости большого количества газа тимпанит этот может совершенно сглаживать печеночную тупость и занимать боковые поверхности брюшной полости вплоть до поясницы.
Особенную ценность этот симптом приобретает при наличии его в ранних стадиях заболевания — до истечения 10 часов от начала болезни, т. е. до развития общего разлитого перитонита.
Симптом исчезновения печеночной тупости наблюдается довольно часто (Д. А. Лемберг — 70,4%, Мондор — 60%, И. Ф. Шипицын — 71%, JI. Я. Стефаненко — 71,2%, И. М. Стельмашонок — 86% случаев) и вследствие этого может быть признан имеющим патогномоничное значение.
Еще более демонстративно и убедительно свободный газ в брюшной полости выявляется методом рентгеноскопии (см. стр. 68).
Говоря о свободном газе в брюшной полости, нельзя не указать на признак, отмеченный Якушевым и заключающийся в том, что при пальпации живота у больных иногда удается ощущать рукой толчки вырывающихся из язвы газовых пузырьков, ударяющихся в переднюю брюшную стенку в эпигастральной области.
Однако описанный признак практически наблюдается редко
В 1949 г. И. Ф. Шипицын опубликовал отмеченный им при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки еще один перкуторный феномен, названный им «симптом шума плеска», патогномоничный, по его мнению, для этого заболевания. Как следует из ею описания, симптом этот обусловливается тем, что при перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, наряду с нахождением в брюшной полости свободного газа, в ее углублениях и карманах местами скапливается и излившаяся из перфорационного отверстия жидкость, которая и образует в них, по выражению автора, «озерки». Сначала путем поверхностной перкуссии передней брюшной стенки, а затем и глубокой, автору удавалось определять эти две разнородные физические субстанции по «шуму плеска».
По мнению И. Ф. Шипицына, наличие этого симптома очень доказательно для диагноза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Автор наблюдал его «примерно в 46%» случаев. Как недавно опубликованный этот симптом не получил еще критической оценки в литературе.
Нам кажется, что для улавливания таких тонких оттенков звука при перкуссии живота при прободной язве должны быть соответствующие условия и местно, в самой брюшной полости, и кроме того, исследующий врач должен быть искушенным в этом методе и обладать особо чувствительным слухом. А условия эти имеются ведь далеко не часто.
Поэтому для массы практических врачей среди перкуторных признаков прободной язвы большую диагностическую значимость должен сохранить общеизвестный симптом исчезновения печеночной тупости, тем более если он выявляется на фоне и других симптомов прободного перитонита.
Симптом свободной жидкости в брюшной полости.
Вместе с поступлением в брюшную полость газа, естественно, в нее изливается также и жидкое желудочное содержимое, что является основанием для клинического проявления симптома «свободной жидкости в брюшной полости». При наличии в брюшной полости значительного количества этой жидкости
в отлогих местах ее, по бокам, перкуторно определяется тупость. В дальнейшем, по мере присоединения к ней еще и перитонеального экссудата, этот феномен становится еще более выраженным. Хотя при перфорации в брюшную полость уже сразу поступает известное количество жидкости, тем не менее решающим для выявления этого симптома является ее объем- поэтому, если в первые часы заболевания этот признак и не может быть выявлен достаточно рельефно, то в дальнейшем, когда количество жидкости становится более значительным, эта тупость может быть определена легко.
Рис. 6. Определение скопления воспалительного экссудата (А) в дугласовом пространстве при прободных язвах желудка или двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, на фоне всех других приведенных выше, весьма демонстративных признаков прободной язвы, появляющихся к тому же немедленно после прободения, настоящий симптом должен быть охарактеризован как относительно поздний.
Чтобы усилить этот феномен, некоторые хирурги (Бэйли) рекомендуют использовать способность жидкости к перемещению при поворачивании больного с одного бока на другой. Однако такой прием исследования больного с прободной язвой едва ли может считаться допустимым, так как, естественно, он угрожает генерализацией перитонита.
Болезненность тазовой брюшины. Куленкампф. наблюдавший много раз болезненность дугласова пространства при прободении язв желудка и двенадцатиперстной кишки, видит в этом очень ранний признак перфорации и придает ему большое значение. Механизм этого признака простой: в течение короткого срока после перфорации желудочное содержимое и перитонеальный экссудат спускаются в малый таз и выполняют дугласово пространство, что и придает ему чувствительность, определяемую при ректальном исследовании (рис. 6).
Симптом этот выявляется также не в первые часы заболевания, а значительно позже, когда излившееся в брюшную полость содержимое достигает малого таза- кроме того, при малом диаметре перфорации он может и отсутствовать. Так, Д. А. Лемберг могла определить его лишь в 17,3% случаев.
В силу этого приходится признать его даже и в ряду вспомогательных симптомов при прободные язвах симптомом поздним и для них неспецифичным.
Аускультативные явления. Некоторые хирурги и путем аускультации живота пытались уловить характерные для прободной язвы феномены (А. Г. Лидский и др.).
Но все эти аускультативные феномены ввиду их непостоянства, неспецифичности и крайнего субъективизма в их выявлении и толковании не получили широкого распространения в практической хирургии, и поэтому их диагностическое значение при прободной язве желудка, тем более при наличии других ее симптомов, приходится признать весьма скромным.
Пульс.
В первые часы заболевания пульс может быть замедленным (до 60 ударов)- но иногда эта стадия может продолжаться лишь минуты и, таким образом, ускользнуть от внимания врача.
В большинстве случаев пульс остается замедленным и в течение более длительного срока. И. И. Греков (1926) указывал, что «замедленный вагусный пульс мы даже считаем одним из важных дифференциально-диагностических признаков прободения язвы желудка и duodeni».
Многие авторы и в дальнейшем с настойчивостью и многократно подчеркивали замедленный и напряженный пульс как характерный признак начальной стадии прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Н. А. Богораз, А. М. 3аблудовский и Н. Г. Сосняков, Ю. Ю. Джанелидзе, М. В. Красносельский, И. М. Рохкинд и др.).
Во второй стадии заболевания — стадии эйфории — пульс начинает учащаться, достигая 70—80 ударов в минуту, что, как известно, свойственно здоровым людям, но в данном случае является симптомом продолжающейся в брюшной полости катастрофы.
С переходом болезни в третью стадию — стадию разлитого перитонита — соответственно меняется и характер пульса, он становится малым, частым (100 и выше), что является крайне неблагоприятным признаком в течении заболевания.
Отсюда ясно, насколько ценным в диагностике прободной язвы является характер пульса, насколько обманчивым может быть кажущееся его улучшение во второй стадии заболевания. Важность этого симптома настолько велика, что, можно сказать, прогноз при перфорации меняется в зависимости от частоты пульса- если пульс ниже 100 ударов в минуту, большая часть больных поправляется, если пульс достигает 120 ударов в минуту и выше, помочь таким больным в большинстве случаев бывает уже нельзя.
Кровяное давление.
В стадии начального шока и в стадии эйфории кровяное давление может находиться на уровне, близком к норме. В стадии же разлитого перитонита оно падает весьма значительно (50—60 мм), вплоть до того, что делает производство операции невозможным.
Tемпература.
Соответственно степени выраженности шока в первые минуты и часы заболевания температура обычно держится на субнормальных цифрах (36—35°). В дальнейшем в стадии эйфории она несколько повышается, обычно достигая нормальных цифр и редко становясь субфебрильной. Относительный подъем температуры (выше 38°) отмечается лишь при прогрессировании перитонеальной инфекции, при переходе к стадии разлитого перитонита.
Таким образом, отсутствие температурной реакции в первой и второй стадиях течения перфорации диагностически весьма ценно, и выжидание появления «лихорадки» (чтобы удостовериться в серьезности положения) есть грубая и опасная ошибка.
Критически оценивая отдельные клинические симптомы, могущие быть использованными для диагноза прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, приходится признать, что основными и наиболее ценными среди них являются: 1) острая внезапная боль в подложечной области, 2) резкое доскообразное напряжение брюшной стенки и 3) наличие желудочного анамнеза. Все остальные описанные симптомы являются вспомогательными- особое значение среди них приобретают симптомы со стороны пульса, температуры и общего состояния больного в его клиническом или рентгенологическом толковании.
