Анамнез кишечных инвагинаций - диагностика "острого живота"
Практически почти в 80% всех случаев кишечных инвагинаций никаких указаний на связь между настоящим заболеванием и перенесенными болезнями установить не удается Лейхтенштерн, разделивший собранные им 593 случая инвагинаций на группы в зависимости от вызвавших их причин, приводит следующие данные.
Количество | |
Отсутствие каких бы то ни было данных о состояниибольных перед заболеванием | 267 |
Внезапное развитие болезни у здоровых индивидуумов | 111 |
Кишечные полипы | 30 |
Раковые опухоли и стриктуры кишок | 6 |
Предшествовавшие поносы | 21 |
Разные симптомы ненормальной функции кишечника | 25 |
3 | |
Контузии живота | 14 |
Сотрясения тела | 12 |
Инвагинации во время беременности и в послеродовом периоде | 7 |
Простуда | 6 |
Инвагинации после острых и хронических болезнейили после индифферентных или этиологически сомнительных моментов | 66 |
Статистики всех авторов, за исключением статистики В. А. Красина, включают более 100 случаев.
Лейхтенштерна приведены как причины инвагинаций повреждения и острые заболевания, непосредственно предшествовавши с кишечным внедрениям (например травмы брюшной стенки, поносы, простуды и пр.), и хронически протекающие болезни (раки, полипы и др.), но явно преобладает отсутствие каких-либо указаний в анамнезе на случаи инвагинаций у субъектов ранее вполне здоровых. Из предшествующих хронических болезней необходимо отметить: 1) хронические колиты, 2) хронические кишечные язвы (туберкулез) 3) аппендициты, 4) хронические воспалительные инфильтраты в толще кишечных стенок, 5) опухоли (раки, саркомы, эпителиомы, аденомы, липомы, миомы, фибромы, миксофибромы, папилломы, ангиомы, кисты и другие новообразования), 6) стриктуры, 7) глисты.
При внимательном собирании анамнеза регистрация этих болезней может принести, конечно, некоторую пользу, направив исследующего на правильный путь- но во многих случаях инвагинаций отдаленный анамнез ничего не дает, так как внедрение происходит на почве различных врожденных предрасположений и просто от неизвестных пока еще причин. К числу аномалий, предрасполагающих к внедрениям, как известно, относят удлинение брыжеек, подвижность слепой кишки (наличие mesocoecum), меккелевы дивертикулы, выпячивание в просвет слепой кишки слизистой баугиниевой заслонки и пр.
Распознать эти аномалии в условиях неотложной хирургии почти невозможно.
Помимо перечисленных хронических заболеваний, при собирании отдаленного анамнеза необходимо еще учитывать все предшествовавшие операции. Оценивая их, следует иметь в виду, что в последнее время все чаще и чаще описывают случаи тонкокишечных инвагинаций в желудок послe произведенных различных гастроэнтеростомий: задних, передних, с короткими петлями, с длинными, с межкишечными соустьями и без них- кроме того, такие тонкокишечные инвагинации описаны и после резекции желудка. Первый случай подобной инвагинации описан Стэбэром в 1917 г. Бэтмэн и Болдуин в 1933 г. описали 33 таких случая. В 1936 г. Готтэсмэн описал 40 случаев. У нас в Союзе об этих инвагинациях сообщали Д. М. Городинский, М. В. Замощин, В. В. Успенский и В. И. Соколов, С. С. Пенькевич и др. Из этого перечня следует, что число подобных инвагинаций растет. Правда, по примерному расчету В. В. Успенского и В. И. Соколова, кишечно-желудочные инвагинации встречаются не чаще, чем 1 инвагинация на 1500 произведенных гастроэнтеростомий, но, очевидно, с умножением случаев наложения соустий будет увеличиваться и число инвагинаций. Xэншин выделяет следующие формы инвагинаций тощей кишки в желудок:
- восходящая инвагинация отводящей петли тощей кишки, доходящая до межкишечного соустья, или до желудочно-кишечного соустья, или проникающая через последнее в желудок;
- инвагинации приводящей петли тощей кишки в отводящую петлю, минуя гастроэнтеростомоз;
- продвижение инвагинирующейся приводящей петли в желудок через отверстие желудочно-кишечного соустья, минуя брауновский энтероанастомоз;
- внедрение всего анастомоза приводящей и отводящей петель тощей кишки вместе со шпорой в желудок с образованием твердой, отечной инвагинационной опухоли, ущемленной в желудке (это — ранняя форма инвагинаций, которая может последовать непосредственно за операцией наложения желудочно- кишечного соустья);
- внедрение отводящей петли при гастроэнтеростомозе по Ру;
- инвагинация тощей кишки после резекций желудка (операция Бильрота II и ее модификации).
М. Б. Замощин к этой схеме прибавляет еще следующие формы:
- восходящая инвагинация отводящей петли в приводящую, минуя гастроэнтеростомоз;
- восходящая инвагинация отводящей петли до брауновского анастомоза и через него в приводящую (случай Д. М. Городинского) или приводящей в восходящую тем же путем;
- восходящая инвагинация отводящей кишки в желудок при заднем гастроэнтеростомозе.
В. В. Успенский и В. И. Соколов, исходя из описанных уже наблюдений, а также из теоретических соображений, намечают еще большее количество форм подобных внедрений.
Срок, протекающий от момента наложения анастомоза до образования внедрения, по данным различных авторов, составляет от 6 дней до 16 лет. Однако чаще всего инвагинации наблюдались на 2-м году послеоперационного течения. После наложения задних соустий инвагинации происходят примерно в 4 раза чаще, чем после передних. Последнее обстоятельство, по-видимому, объясняется тем, что вообще задние соустья производятся гораздо чаще передних.
Анамнез заболевания.
Как уже было указано выше, очень часто внедрение наступает без видимых причин. Среди последних описывают как физические, так и психические травмы. Связь психической травмы с инвагинацией заключается в воздействии испуга, страха на перистальтику, усиление которой может повести к внедрению (Вортманн).
Инвагинации от физической травмы описаны как после ранений огнестрельным оружием (Л. А. Кирсн е р, В. Н. Павлов-Сильванский, С. Л. Тимофеев и др.), так и в связи с закрытыми повреждениями брюшной полости от разных причин.
Чрезвычайно редкий случай инвагинации после пулевого ранения описывает Л. А. Кирснер.
8/VIII 1920 г. в госпиталь был доставлен больной со случайным ранением в правую половину живота. Ранение произошло 2 дня назад. Входное отверстие — на 3 пальца ниже пупка, в 2 см от средней линии- выходное — по передней аксиллярной линии, на 3 см выше передней ости. Ранение протекало почти без нагноения. Общее состояние больного тяжелое. Жалуется на боли по всему животу. Стула после ранения не было- газы также не отходили. Живот напряжен, в средней части вздут. Область ранения сильно болезненна, напряжена. Предположено ранение кишки (слепой), возможно, с началом местного перитонита.
На следующий день состояние то же, намечается движение кишок- несмотря на это, нет ни газа, ни стула. Ввиду указания на местное препятствие было решено произвести операцию.
9/VIII операция (Л. А. К и р с н е р) под хлороформным наркозом. В полости брюшины найдено немного сгустков- петли кишок вздуты и спаяны между собой- спайки легко отделяются. Почти у самой слепой кишки обнаружено не вполне ясное образование — опухоль, достигающая величины почти кулака, спаянная с передней стенкой живота. Отделение ее было начато сверху по толстой кишке, и таким образом с трудом была выделена сильно измененная слепая кишка, припаянная к передней брюшной стенке живота. Соответственно этому на ней был обнаружен большой дефект серозной оболочки, доходивший почти до мышечной. Вся окружающая область была в спайках и в сгустках, по удалении которых выяснилось, что произошло внедрение подвздошной кишки в толстую. Сделана резекция последней петли подвздошной и части толстой кишки с имплантацией подвздошной в поперечную ободочную кишку.
Случай очень демонстративный, ясно показывающий влияние повреждения.
Более простые повреждения (ушибы, сотрясения, натуживания и др.) регистрируют чаще. Механизм кишечных внедрений от травм брюшной полости заключается в первичном спазме травмированного отрезка кишечника, вслед за которым развивается уже внедрение. Спазмы кишок от травм брюшной полости описаны рядом авторов. Кроме травм, в качестве причины инвагинаций упоминают прием слабительных, погрешности в диете.
В последнее время описывают инвагинации, развившиеся вслед за операциями. Среди таких немногочисленных наблюдений отмечены внедрения, по-видимому, не связанные с оперативным воздействием. И. Л. Брегадзе приводит следующее наблюдение.
Больной, 37 лет, был оперирован 13/11 1933 г. под спинномозговой анестезией. Была произведена резекция желудка по способу Бильрота — Хакена — Кренлайна — Эйзельсберга. В послеоперационном периоде состояние больного все время было тяжелым. 20/11, т. е. на 7-й день болезни, больной погиб.
На вскрытии была обнаружена инвагинация подвздошной и слепой кишок в восходящую толстую с гангренозным изменением инвагината.
Интересный случай послеоперационной инвагинации описал:
А. А. О г л о б л и н.
Больная, 16 лет- в середине декабря 1924 г. была произведена операция аппендэктомии. На 3-й день после операции, по словам больной, начались схваткообразные боли в животе, не похожие на таковые до операции. Живот вздулся. Затем боли несколько утихли, но не исчезли. На 8-й день сняты швы, рана зажила первичным натяжением, и больная была выписана.
Больная указывает, что по выходе из больницы она чувствовала себя плохо, так как боли продолжались, временами достигая значительной степени, вследствие чего дома больная была вынуждена постоянно лежать и держать грелку на животе. Из-за нарастающего ухудшения в состоянии 25/1 1925 г. больная была принята в клинику.
Больная бледная и истощенная. Температура 37,5°. Пульс 90. Больная временами кричит от появляющихся болей в животе. Живот умеренно вздут. Ниже пупка по краю правой прямой мышцы операционный рубец длиной 10 см. Через брюшные покровы заметна бурная перистальтика кишечника. Живот во время приступа болей напряжен, болезнен. При пальпации в периоды расслабления брюшных стенок на уровне пупка определяется поперечно идущая резко болезненная колбасовидной формы резистентность. При перкуссии в области резистентности тупой звук, выше и ниже — тимпанит. Более глубокая пальпация живота в области резистентности вызывает сильные схватки болей. Язык влажный, не обложен. Рвота в день поступления была 2 раза, стул 3 раза, жидкий, бурого цвета. Реакция Вебера при исследовании кала резко положительная. Моча: удельный вес— 1024- белка, сахара не содержит- микроскопически найдены — 7—10 лейкоцитов в поле зрения, отдельные эритроциты, клетки плоского эпителия. Лейкоцитов — 13 125. Сердце и легкие без особых изменений.
Диагноз — внедрение кишок.
На операции установлено, что «в поперечную кишку внедрилась слепая, часть восходящей и подвздошной кишок, причем верхушка инвагината определилась у селезеночного угла ободочной кишки. Резекция. Выздоровление». При изучении препарата выяснилось, «что то место стенки слепой кишки, где должна быть инвагинирована культя удаленного отростка, соответствует головке инвагината и значительно утолщено, имея в разрезе толщину 3 см.
Резюмируя описанный случай, А. А. Оглоблин считает, что процесс внедрения начался на 3-й день после операции аппендэктомии. С мнением автора следует согласиться.
Редкий случай послеоперационной инвагинации наблюдался в хирургическом отделении больницы им. Мечникова.
Больной, 46 лет, был оперирован П. Н. Напалковым 16/03 1933 г. по поводу правой паховой грыжи (под местной анестезией). При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что от вершины находящейся в мешке тонкой кишки отходит какой-то полый отросток (дивертикул Меккеля или тракционный дивертикул). Отросток длиной 5—6 см и толщиной с указательный палец был сращен на протяжении 3—3,5 см с грыжевым мешком. Оператор отсек дивертикул от кишечной петли, зашил отверстие в кишке кисетным швом и сверху наложил трехэтажные серо-серозные швы. Отсеченный отросток был удален вместе с грыжевым мешком. В результате удаления дивертикула на протяжении тонкой кишки получилось узловатое утолщение, обусловленное погружением культи в кисет, которая вошла в кишку наподобие гриба. Проходимость кишки не пострадала. Грыжа была зашита по способу Ру—Оппеля.
На следующий день, в 11 часов вечера, появились боли возле пупка и урчание. Вскоре после этого вздуло подложечную область, и затем наступила рвота светлой кислой жидкостью. Пульс после этого был 90. Ночью больной спал. Под утро опять была рвота.
18/03. Утром опять наступила рвота. Температура 37—37,3°.
Пульс 86. Аппетита нет, не пьет. Общее состояние удовлетворительное. Живот слегка вздут, мягкий. Петли кишок не контурируются.
В 8 часов вечера снова наступила рвота: рвотные массы кофейного цвета, кислые, без запаха. Сифонная клизма не дала результата. Живот мягкий, но несколько вздутый, петли кишок не контурируются. Сильные боли в области пупка.
19/III. Температура 37,2—38,1°. Пульс 86. Утром была рвота кофейного цвета. Сильные боли в животе, урчание, шум плеска, перистальтика. Поставлена клизма со скипидаром. Обильный стул, отошло много газов. Живот опал, боли ослабли. Вечером та же картина вздутия живота, болей, перистальтики. Снова сделана клизма, снова наступило улучшение.
20/03. То же состояние, та же терапия.
21/03. То же состояние. Клизмы не действуют. Все время позывы на низ, но безрезультатные. Пульс 86. Температура 37°. Заподозрена инвагинация тонких кишок.
В 8 часов вечера начата операция (П. Н. Напалков) под эфирным наркозом. Обнаружена тонкокишечная инвагинация на протяжении 15 см. Инвагинирован участок кишки с пристеночным «грибом». Произведена дезинвагинация и наложено кишечное соустье с односторонним неполным выключением пострадавшей петли. Больной выздоровел.
Особого внимания заслуживают инвагинации, возникающие при заболевании дизентерией и брюшным тифом. Понятно, что трудности распознавания таких инвагинаций усугубляются наличием основного заболевания, симптомы которого затушевывают признаки кишечного внедрения. Примером такого сочетания дизентерии и инвагинации может быть одно из наблюдений В. П. Арсеньева.
Больная, 64 лет, прибыла из деревни с амбулаторным диагнозом дизентерия. Больна около 6 дней кровавым поносом и рвотой.
23/VII 1934 г. Температура нормальная. Живот болезнен, мягкий, в правой его половине бурная перистальтика, прощупывается «опухоль». После консультации с хирургом больная переведена для операции в хирургическое отделение. Перед операцией ясно прощупывалась опухоль, занимавшая правую подвздошную область. По временам была видна перистальтика. Стул — слизь с кровью.
При операции (под хлороформом) правая половина живота оказалась занятой раздутой восходящей кишкой, в которую инвагинировались слепая и подвздошная кишки. Попытка дезинвагинации не удалась из-за отека и обилия спаек. На резекцию под хлороформным наркозом ввиду общего тяжелого состояния и возрастных изменений со стороны сердца хирург не решился. Наложен энтероколоанастомоз с поперечной кишкой. Весь инвагинат окутан сальником и подшит к боковой стенке.
24/VII. Самочувствие удовлетворительное. Живот мягкий, несколько болезненный в области инвагинации. Газы отходят, язык обложен, суховат. В легких выслушиваются обильные хрипы. К вечеру был самостоятельный стул со слизью и кровью.
25 и 26/VII. Самочувствие удовлетворительное. Живот мягкий. Понос- отходят куски слизистой оболочки.
27/VII наступило внезапное ухудшение общего состояния, и больная погибла при явлениях перитонита, при температуре 36,8—37,8°.
Вскрытие: энтероколоанастомоз прочный, без явлений воспалительной реакции- на задней стенке наружной трубки инвагината — перфоративное отверстие на месте дизентерийной язвы кишки, величиной с пятикопеечную монету- вся слизистая оболочка кишок покрыта дизентерийными язвами- перитонит.
Механизм инвагинаций при дизентерии и брюшном тифе общий- при том и другом заболевании на протяжении кишечника имеются язвы и легко возникают спазмы, что и является почвой для наступления внедрений. Кроме этого, надо иметь в виду, что причиной кишечного внедрения также могут быть проглоченные инородные тела и различные паразиты кишечника.
Жалобы больных.
В основном при кишечных инвагинациях больные жалуются на боль, которая появляется в момент внедрения.
В приведенном выше случае тонкокишечной инвагинации, осложнившей грыжесечение, можно было проследить развитие боли с самого начала внедрения и наблюдать ее изменения в течение 5 дней. Чрезвычайно демонстративно было появление болей в окружности пупка при тонкокишечной инвагинации. Очень показательна периодичность болей. В начале внедрения паузы были настолько длительными, что больной, успокаиваясь, спал, по-видимому, не страдая от болевых приступов.
Боль при желудочно-кишечных инвагинациях, по-видимому, не типична в смысле локализации, так как при них болит весь живот, а при илеоцекальных внедрениях боль первоначально ощущается справа в подвздошной области, а затем распространяется уже по всему животу.
Боли при инвагинациях могут зависеть от двух причин: во- первых, от того, что при самом внедрении ущемляется кишечная брыжейка, а стенка кишки, в которую продвигается инвагинат, непомерно растягивается- во-вторых, от судорожных сокращений вышележащих кишечных отделов при попытке проталкивания их содержимого через препятствие. Вследствие такого двойного механизма болей при инвагинациях они могут быть своеобразными. Так, один из больных И. Г. Руфанова, например, уверял, что он чувствует, «как кишка входит в кишку»- больной М. Б. Замощина с инвагинацией тощей кишки в желудок (при гастротеростомозе) сообщил, что он в начале болезни почувствовал, «что в желудке что-то оборвалось», и т. д. Во всяком случае инвагинационные боли заметно отличаются по своему характеру от болей при острых аппендицитах, аднекситах, т. е. от болей при чисто воспалительных изменениях, от которых, по-видимому, во многих случаях их можно дифференцировать. В отличие от перемежающихся болей, иногда наблюдаются боли постоянные. По Вортманну, такие постоянные боли характерны для быстро наступающего омертвения ущемленного инвагината.
Очень часто беспокоит больных рвота. В начале заболевания может быть чисто рефлекторная рвота, зависящая от ущемления брыжейки. Затем, с продвижением инвагината в глубину кишечного просвета, рвота может снова возобновиться. В большинстве случаев каловая рвота при инвагинациях бывает только перед летальным исходом. Такая инвагинационная рвота резко отличается от калоподобной рвоты при желчнокаменной непроходимости, при которой этот симптом бывает довольно частым в начальных стадиях.
В самих рвотных массах нет ничего характерного. Но при тонкокишечно-желудочных инвагинациях рвота, наоборот, очень характерна, ибо она почти всегда бывает резко кровавой. Иллюстрацией к сказанному может быть история болезни больного, оперированного Щукиным.
«Больной, 38 лет, 16/VII 1926 г. доставлен в хирургическое отделение Старицкой больницы с жалобами на жестокие боли в животе и частую рвоту. Болен 2 дня. Более 3 лет назад оперирован (в другой больнице) по поводу язвы двенадцатиперстной кишки- после операции все время чувствовал себя совершенно здоровым- ел «что ни попало» и работал самую тяжелую работу. Начало данного заболевания приурочивает к подъему тяжести после очень обильной еды. Внезапно появилась рвота, сначала темнозеленого цвета, а затем окрашенная кровью. После питья рвота усилилась, а количество рвотных масс во много раз превысило выпитую жидкость.
Под диагнозом «непроходимость» 18/VII—операция (Щукин) под хлороформным наркозом. По вскрытии брюшной полости обнаружено внедрение отводящей петли тонкой кишки на протяжении 8—10 см в позадиободочное соустье. Инвагинированная часть кишки темного цвета, отечна. Она легко вытянута из желудка. От бывшей язвы не осталось и следа. Наложены глухие швы. 20/VII больной погиб».
В приведенной истории болезни рвота кровью была один раз- у некоторых больных кровавая рвота повторяется по нескольку раз, при этом рвотные массы состоят почти из чистой крови. Этот симптом надо учитывать, так как для тонкокишечно-желудочных инвагинаций кровавая рвота весьма патогномонична.
Довольно часто больные жалуются на нарушение правильного действия кишечника. При инвагинациях может быть или полное прекращение отхождения кала и газов, или, наоборот, учащение стула с отхождением жидких испражнений со слизью и примесью крови, или учащение стула с жидкими испражнениями, но без примеси крови.
Обычно считается, что при инвагинациях должен быть кровавый стул, и если его нет, то диагноз инвагинации ставится под сомнение. Это неверно. Статистика частоты кровавого стула у взрослых неоднородна. Так, Вейсс наблюдал кровавый стул в 74%, Вортманн — в 38%, а И. Г. Руфанов — только в 8—10%. Принимая во внимание это различие, следует, нам кажется, считаться с этим симптомом, когда он бывает, но не ждать его появления для подтверждения диагноза.
Тенезмы, наблюдающиеся при инвагинациях, бывают особенно мучительны при толстокишечных инвагинациях и отсутствуют при тонкокишечных.
Этим исчерпываются основные жалобы больных при кишечных инвагинациях. Другие субъективные симптомы — слабость, жажда, потеря аппетита, тошнота, сухость во рту и пр., свойственны вообще кишечной непроходимости и ничего специфического для кишечного внедрения не представляют.
Объективное исследование. В начале заболевания при появлении болей и рвоты у детей, как правило, наблюдается шок. У взрослых такого рода общих изменений может и не быть. Пульс остается полным, ровным, нормальной или близкой к норме частоты. В самом начале заболевания пульс даже может замедляться. Мало изменяется и температура, остающаяся субфебрильной. В дальнейшем течении пульс может значительно участиться, отражая тяжесть инвагинации и степень кишечной непроходимости — полной или относительной.
Не подвергаются большим изменениям язык, сердце, легкие. Необходимо обратить особенное внимание на брюшную полость и на те изменения в ней, которые можно уловить уже в ранних стадиях развития болезни.
Исследование брюшной полости.
Получаемые при обычном клиническом обследовании данные могут быть неоднородными, что зависит, понятно, от разнообразия форм инвагинаций. Легко себе представить, что в первые часы даже высокого внедрения живот может быть и не вздут, так как лежащий над инвагинацией кишечный отрезок сохранил еще свой тонус, •его содержимое, правда, с трудом, но все-таки продвигается через инвагинат, благодаря чему газообмен и сокообмен на протяжении желудочно-кишечного тракта еще поддерживаются. То же самое может происходить и при низких инвагинациях в тех случаях, когда нет полной непроходимости.
Мы приведем две истории болезни, относящиеся к двум инвагинациям почти на одном и том же уровне, но различно протекавшим в зависимости, по-видимому, от полноты закупорки кишечного просвета. Первая относится к больному, которого мы наблюдали в клинике (В. И. Иванькович).
Больной, 45 лет, доставлен в клинику 25/VIII 1936 г. через 6 часов от начала болей в правой подвздошной области. Заболел внезапно, среди полного здоровья. Боли сопровождались рвотой. Подобные боли бывали и раньше, продолжаясь по 2—3 дня. Температура 37,4°. Пульс 76.
Объективно. Живот не вздут, участвует в дыхании. Правая половина брюшной стенки несколько напряжена и болезненна при ощупывании. Симптомы Ровзинга, Щеткина — Блюмберга слабо положительные. В области точки Мэк-Бёрни определяется припухлость величиной с куриное яйцо. Припухлость мало подвижна.
При срочной операции была найдена инвагинация слепой кишки с червеобразным отростком в восходящую кишку. Произведены дезинвагинация, аппендэктомия и цекопексия. Больной выздоровел.
В приведенной истории болезни указано, что никакого вздутия живота не было. Общее состояние было удовлетворительным. Патогномоничным для инвагинации было острое начало, боли в брюшной полости и наличие опухоли уже через 6 часов от начала заболевания.
Совсем другое течение было у больного, описанного Е. В. Васильевским.
Больной, 39 лет, поступил в 8 часов вечера 28/V 1913 г. Жалуется на сильнейшие боли в животе. Хорошего сложения, удовлетворительного питания. С трудом вследствие сильных болей в животе говорит, что заболел накануне, около 7 часов вечера. Раньше подобные приступы бывали, но не в такой степени. С тех пор как себя помнит по временам появлялись приступы болей в животе, главным образом в подложечной области или возле пупка, которые держались иной раз до 2 дней. Связать с чем-нибудь появление болей не может. В детстве боли были меньше- особенно часто они бывали во время пребывания больного на военной службе. Приступы бывали
различной силы. Иногда боли не появлялись подолгу, по нескольку месяцев. Стул всегда был правильным- крови в испражнениях никогда не замечал. Была несколько раз рвота. Не слабит.
Объективно. По белой линии выше пупка определяются две маленькие опухоли, причем одна с крупную фасоль, плотная, очень болезненна (больной не дает до нее дотронуться). Во время пребывания на военной службе у больного однажды был боли, напоминающие теперешние- ему тогда предлагали удалить опухоль, но он не согласился.
Живот сильно вздут, при ощупывании болезнен и сильно напрягается- при перкуссии — всюду тимпанический звук, слегка притупленный в отлогих местах. Пульс 120, слабого наполнения. Температура 37,5°. При срочной операции найдена «у нижней поверхности печени опухоль величиной с кулак, которая оказалась внедрением слепой кишки в восходящую и отчасти в поперечную ободочную. Произведена дезинвагинация. Больной выздоровел.
Приведенное наблюдение Е. В. Васильевского по высоте инвагинации весьма напоминает наблюдение В. И. Иваньковича- различаются они несколько по срокам заболевания- один больной страдал 6 часов, другой — 25 часов. Не похожи они друг на друга и по местный и общим симптомам. В случае В. И. Иваньковича живот у больного был нормальной конфигурации, брюшная стенка участвовала в дыхании- у больного Е. В. Васильевского живот был вздут, напряжен. У первого больного пульс был 76, у второго — 120! Объяснить различное состояние больных можно не только сроками наблюдений, но также и степенью герметичности обтурации на месте инвагинации, так как известно, что полные обтурации протекают тяжело, неполные — много легче.
Значительный интерес представляет видимая через брюшные покровы кишечная перистальтика. Этот феномен также зависит от степени герметичности закупорки, но, кроме того, и от высоты внедрения и сроков заболевания. Из истории болезни больного, оперированного П. Н. Напалковым (стр. 185), с послеоперационной инвагинацией видно, как постепенно появлялась кишечная перистальтика, нарастая со временем и со степенью непроходимости. Понятно, что для появления видимой через брюшную стенку перистальтики кишечных петель необходимо наличие над инвагинатом какого-то отрезка их, поэтому очень высокие тонкокишечные инвагинации могут протекать и без видимой перистальтики.
Громадное значение для распознавания внедрений имеет обнаружение при ощупывании брюшной полости тестоватого, подвижного образования, похожего иной раз на шар, другой раз на валик, колбасу и пр. Опухоль эта может во время исследования пропадать, а при пальпации в период болевых приступов может сокращаться в размерах. При ощупывании таких опухолей могут вновь появляться затихшие было боли- прощупываются такие опухоли далеко не во всех случаях кишечных инвагинаций- по И. Г. Р у ф а н о в у, при тонкокишечных внедрениях обнаруживаются в 40% случаев, при толстокишечных — в 80 %, а при тонко-толстокишечных — в 65—70 %.
Рис. 27. Рентгенологическая картина при илеоцекальной инвагинации
(наблюдение доктора О. О. Д е н) (из коллекции Е. А. Пчелиной).
Снимок произведен в вертикальном положении больного. Исследование производилось с помощью вдувания воздуха через прямую кишку. На фоне раздутой газом толстой кишки с ее характерной топографией и гаустральными выпячиваниями стенки в просвете кишки виден горизонтальный уровень жидкости на фоне крыла правой подвздошной кости. Над уровнем выступает интенсивная тень с округлым контуром — головка инвагината, заключающая в себе подвздошную кишку. В результате примененных манипуляций — самопроизвольная дезинвагинация.
Ощупывая брюшную полость при инвагинациях, необходимо оценить степень наполнения правой илео-цекальной области. При внедрениях тонкой кишки в толстую считается, что правая подвздошная впадина становится пустой и эту пустоту можно ощутить при пальпации. Симптом этот носит название признака Д а н с а, его описывают, кажется, во всех статьях, трактующих об инвагинациях, считая его патогномоничным для этого заболевания. По моему мнению, это несколько неправильно. При илео-цекальных заворотах слепая кишка смещается, и на ее месте должна была бы образоваться пустота. Такой точки зрения придерживался В. Г. Ц е г е - М а н т е й ф е л ь- он считал, что пустота в правой подвздошной впадине характерна для заворотов кишки и называет ее признаком О. Г. Шимана. Может быть все это до некоторой степени и справедливо, но совершенно непонятно. Почему при смещении слепой кишки освободившееся место не занимают другие кишечные петли, а оно должно оставаться непременно пустым? Этот вопрос совершенно справедливо ставит Вортманн, критически подходя к признаку Данса.
При выслушивании брюшной полости можно уловить самые разнообразные звуки (урчание, бульканье, переливание и т. д.), но в них нет ничего специфического для инвагинации, так как они могут встретиться при любой относительной непроходимости. Выстукиванием нередко определяют наличие в свободной брюшной полости перемещающейся жидкости.
Заканчивают клиническое исследование больного обязательным осмотром заднего прохода с введением пальца в прямую кишку. Осмотр заднего прохода может дать ценный признак, обнаружить его зияние. Зияние появляется вследствие того, что инвагинат, достигнув заднего прохода, механически слегка его растягивает. При проскальзывании инвагината за пределы заднепроходного жома диагностика упрощается, так как инвагинат лежит прямо перед глазами исследующего. Однако, несмотря на, казалось бы, простоту диагностики в подобных случаях, ошибки все-таки могут быть: проскользнувший через заднепроходный жом инвагинат принимают за выпавшую прямую кишку. В этих случаях вопрос решает пальцевое исследование: при выпадении прямой кишки удается ввести палец только в центр выпавшей трубки, при выпадении инвагината его можно обойти пальцем но окружности и, кроме того, ввести палец в центр инвагината.
С помощью пальцевого исследования можно также обнаружить инвагинат, остановившийся где-либо в прямой кишке, и следы крови, отсутствующей еще в испражнениях.
