Объективное исследование тифозных перитонитов кишечного происхождения - диагностика "острого живота"

Выражение лица больного имеет весьма относительное значение. Такая оценка этого признака при брюшнотифозных перитонитах, в отличие от оценки его при других острых брюшных заболеваниях, должна быть сделана на том основании, что у тифозных больных нет резкого перехода от выражения лица, указывающего на полное здоровье, к болезненному. Правда, А. А. К а д ь я н, останавливаясь на этом вопросе, находит на лице тифозного больного при прободениях именно те изменения, которые бывают при любых перфоративных перитонитах, но, я полагаю, что эти изменения, если и встречаются, не бывают столь рельефны и демонстративны, как, например, при прободениях пилородуоденальных язв. В случаях появления этих изменений в выражении лица тифозных больных они скорей могут быть оценены постоянно наблюдающим за больным персоналом, чем прибывшим на консультацию хирургом.
Пад ение температуры. Этот симптом не специфичен, так как он может быть выражен при значительных кишечных кровотечениях и наблюдаться после профузного действия кишечника, после применения жаропонижающих процедур и медикаментов и даже при выздоровлении с критическим падением температуры. Существенное значение для диагностики имеет только сочетание падения температуры с перитонеальными признаками. Примером может быть следующее наблюдение.
Больной, 32 лет, болен 14-й день. Утром 24/V 1930 г. пульс 80, хорошего наполнения. Живот немного вздут, при пальпации болезнен в обеих подвздошных областях. Днем того же числа хирург записал: «Самостоятельные боли в животе. Живот резко напряжен, очень болезнен при ощупывании. Животом дышать не может. В брюшной полости жидкость. Пульс 90. Лейкоцитоз — 5400. Температура 36°.
Операция — зашита перфоративная язва подвздошной кишки. 29/V больной погиб.
На температурной кривой этого больного было резкое падение, соответствующее прободению с первоначальным шоком. В послеоперационном периоде наблюдался новый подъем температуры, а затем — медленное снижение ко дню смерти. Было бы неправильно, однако, считать подобное снижение температуры (измеряемой в подмышечной впадине) патогномоничным, так как оно наблюдается не при всех перфорациях, а если и бывает, то столь кратковременно, что при обычной регистрации температуры, измеряемой лишь в утренние и вечерние часы, оно просматривается.
Изменение частоты пульса. Обычно пульс при нормально протекающем брюшном тифе бывает равным 70—90 ударам в минуту. Казалось бы, что в учащении его на десятки ударов в связи с другими симптомами, указывающими на перфорацию, можно видеть подтверждение предполагаемого
диагноза. Так это зачастую и бывает, что видно хотя бы из следующей истории болезни.
Больной, 21 года, болен брюшным тифом 11-й день. Утром 25/IX 1936 г. пульс 84. Стул 1 раз накануне.
Объективно. Живот слегка болезнен. Урчание в правой подвздошной области. В тот же день в 17 часов 25 минут после клизмы произошло резкое падение сердечной деятельности. Пульс трудно сосчитать. Бледность, цианоз. Живот вздут, болезнен при ощупывании.
Немедленная операция. Зашита одна перфорированная язва и погружена под кисетным швом готовая к прободению вторая язва. На следующий день больной погиб.
Однако не всегда прободение наступает у больных с пульсом, свойственным обычному течению брюшного тифа. Нередко прободение присоединяется к тифу, протекающему с жестокой интоксикацией, которая сопровождается миокардитом с пульсом 100 ударов в минуту и более. При сопутствующих легочных процессах (пневмонии) пульс также может быть ускоренным. Таким образом, ускоряющийся в период тифа пульс без других сопутствующих признаков прободения ни в коем случае диагноза не решает. Достойно внимания еще то, что при перфорациях у тифозных больных не отмечают замедления пульса, как это бывает при прободениях у неослабленных инфекцией больных (см. Общую часть).
Большее значение, чем изменения со стороны температуры и пульса, имеют признаки, относящиеся к брюшной полости. Из них самым тщательнейшим образом оценивают:

1. напряжение брюшной стенки, местное и общее,
2. вздутие живота,
3. кожную гиперестезию,
4. выключение брюшной стенки из дыхания,
5. исчезновение печеночной и селезеночной тупости,
6. наличие жидкости в брюшной полости,
7. рвоту, икоту, задержку отхождения кала и газов,
8. боль в полости дугласова пространства.

Как видно, среди перечисленных симптомов нет ни одного, который наблюдался бы только при брюшнотифозных перфорациях. Каждый из этих признаков и все они взятые вместе наблюдаются при разнообразных перитонитах, но важно только одно, что при брюшнотифозных прободениях признак напряжения брюшной стенки может быть, но может и не быть.
Кроме этих общих для перитонитов признаков, описывают еще другие, будто бы более специфические, симптомы.

1. С. В. Левашев (1890) рекомендует выслушивать при помощи стетоскопа прохождение газов в перитонеальную полость: звук вхождения газа в жидкость замечается лучше при глубоких инспирациях.
2. Браун (1909) отметил два новых признака прободения: а) прижимая стетоскоп к правой подвздошной ямке, он 3 раза из 7 случаев в первые минуты после прободения наблюдал звук тонкой крепитации, напоминающий трение двух шероховатых поверхностей- б) определив в правой подвздошной впадине легкую мышечную контрактуру, после переворачивания больного на левую сторону он мог наблюдать перемещение и контрактуры на левую же сторону.

Таковы в общих чертах клинические признаки брюшнотифозных прободений.