Атипичные перфорации прободной язвы - диагностика "острого живота"
Под этим названием можно объединить весьма редко встречающиеся (по нашим данным, 3,7 % случаев) разновидности прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Атипичность этих язв заключается в том, что прободение наступает не в свободную брюшную полость, в силу чего последняя остается непосредственно им не затронутой или участвует в процессе вторично. В этих случаях прободная язва локализуется или высоко в кардиальном отделе желудка, на границе ею с пищеводом, вне пределов брюшины, или на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Хотя в последнем случае перфорационное отверстие обычно и имеет очень небольшой диаметр, но и через него жидкое и газообразное содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки поступает в ретроперитонеальную клетчатку (между листками lig. hepato-duodenale или же под серозным покровом двенадцатиперстной кишки). Сначала картина заболевания развивается остро, но самый момент перфорации является не столь резким, так как поступление желудочного содержимого в свободную брюшную полость не происходит.
Рис. 8. Места «атипичных» перфораций.
1 — foramen Wlnslovl- 2— поджелудочная железа- 3 — двенадцатиперстная кишка- 4 — mesocolon- 5 — radix mesenteril-
6— тонкие кишки- 7 — большой сальник- 8 — поперечная ободочная кишка- 9— bursa omentalis- 10 — желудок- 11— hepato-gastricum.
Стрелками указаны места &bdquo-атипичных перфораций".
Больной, 29 лет, поступил в терапевтическое отделение 19/IX 1927 г. с диагнозом брюшной тиф. Болен 6 дней. Сильные боли в животе. Температура до 39°. Язвенный анамнез.
Объективно. Язык сильно обложен- живот мягкий, в дыхании участвует равномерно. Определяются болезненность и небольшая ригидность
в подложечной области и в области слепой кишки. Легкие — в норме. Пульс 80. Моча — норма. 24/IX боли в животе усилились, локализуются, главным образом, в области правого подреберья- там же выявляется и напряжение брюшной стенки. Лейкоцитоз — 8185. Температура 38,3°. Реакция Видаля отрицательная. 28/IX боли в подложечной области и резкое напряжение брюшной стенки также держатся. Общее состояние тяжелое. Продолжает лихорадить— температура до 38°. Стул после клизмы. Лейкоцитоз — 17 125. 5/Х — консультация хирурга. Состояние без улучшения.
Лейкоцитоз —21 050. Болезненность и напряжение распространяются по всей верхней половине живота справа. Пульс 110. Переводится в хирургическое отделение с диагнозом холецистит.
5/Х в 9 часов вечера, т. е. через 16 дней после поступления и через 22 дня от начала резких болей, произведена операция. Разрез проведен вдоль правого реберного края. В брюшной полости обнаружена серозная жидкость- на печени — фибринозные налеты, в пилорической части желудка — плотный инфильтрат. При осмотре области привратника вскрыт большой гнойник, локализовавшийся в ретроперитонеальном пространстве, выделилось очень большое количество гноя со слабым запахом. Тампонада полости гнойника. Рана ушита только до тампонов.
Рис. 9. Схема образования абсцесса после прободных язв желудка и duodeni, расположенных на задних их стенках.
1 — двенадцатиперстная кишка- 2— тонкая кишка- 3— поджелудочная железа- 4 — толстая кишка- 5— полость гнойника- 6 — желудок- 7 — диафрагма.
При бактериологическом исследовании гноя микроорганизмов не найдено.
В послеоперационном периоде явления прогрессирующего сепсиса и истощения. Сделано троекратное переливание крови. 25/Х больной скончался.
Анатомический диагноз: круглая язва двенадцатиперстной кишки с прободением в ретроперитонеальное пространство, флегмона ретроперитонеального пространства- сепсис.
К числу атипичных перфораций следует отнести и сравнительно редко встречающиеся случаи перфораций в малый сальник.
Больная, 35 лет, поступила во вторую хирургическую клинику Государственного института усовершенствования врачей 8/XII 1936 г. с диагнозом направившего врача — кишечная колика. Заболела сутки назад: внезапно начались режущие боли в животе, отдающие в грудь, не стихшие и до поступления в клинику. В прошлом страдала желудочными заболеваниями.
Объективно. Брюшная стенка выше пупка напряжена, как доска- пальпация резко болезненна- печеночная тупость сохранена- свободной жидкости в брюшной полости нет. Со стороны сердца, легких и мочи ничего патологического не отмечается. Температура 37°. Пульс 80. Лейкоцитоз —9800. В клинике боли несколько утихли, но затем снова усилились. Предположительный диагноз — прободная язва (?).
8/XII — операция. В брюшной полости найдено небольшое количество серозно-фибринозного выпота- желудок раздут газами, сильно увеличен в размерах- ясно видимого перфорационного отверстия нет. При поисках его обнаружено, что малый сальник пропитан зеленоватой жидкостью и отечен. После тщательного осмотра желудка на малой кривизне его, вблизи привратника, найдено перфорационное отверстие диаметром 0,5 см, обращенное в толщу малого сальника. Отверстие зашито, пластика сальником. Наложен задний гастроэнтероанастомоз. Гладкое течение. Больная выздоровела.
