Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов - диагностика "острого живота"

Общие замечания.

Эта форма кишечной непроходимости встречается редко: у И. И. Грекова на 511 случаев кишечной непроходимости embolia a. mesenterica superior, resp. inferior встретилась 5 раз, в Институте им. Н. В. Склифосовского на 323 случая — 6 раз (сообщение Д. Л. Ваза), у Н. М. Савкова на 92 наблюдения — 1 раз, у М. А. Азиной на 607 случаев — 3 раза. Однако общее число опубликованных в печати наблюдений безусловно растет и довольно быстро: к 1900 г. их было только 46, через 18 лет Райх называет цифру 250. Л. М. Мерейнес к 1926 г. собрал еще дополнительно 38 случаев тромбоза и 1 случай эмболии мезентериальных сосудов, а А. Н. Кулаков в 1935 г., ссылаясь на Н. П. Никитина, писал уже о 535 случаях «тромбоэмболий брыжеечных сосудов». Как видно, число описаний случаев тромбоза и эмболий брыжеечных сосудов действительно увеличивается.
Эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов не есть печальная привилегия пожилого возраста. Амёлин и Лёфэбвр описали подобное заболевание у 4-месячного ребенка и т. д. Джэксон, Портэр и Куинби один раз видели такое заболевание у ребенка 1 месяца. Таким образом, встречаются случаи заболевания в очень раннем возрасте, однако, как видно из таблицы, составленной последними авторами, чаще все-таки заболевают люди в зрелом возрасте.

Нарушения кровообращения на протяжении кишечного тракта происходят:

1. от прекращения кровообращения в артериях (в a. mesenlerica superior и inferior),
2. от прекращения кровообращения в венах,
3. от того и другого вместе.

Из этих трех возможностей, по Райху, чаще всего встречаются закупорки вен, затем на втором месте по частоте стоят закупорки артерий и реже всего встречаются комбинированные закупорки. При нарушении кровообращения от закупорок преобладают эмболии. Эмболии в верхней брыжеечной артерии встречаются чаще, чем эмболии в нижней артерии (у Райха это отношение было 62 : 6).
Казалось бы, что при закупорке артерий в кишечнике должны были бы произойти одни изменения, при прекращении тока крови в венах — другие и, наконец, при комбинированных закупорках — третьи. Однако наблюдения клиницистов и патологоанатомов показывают, что за редкими исключениями во всех этих случаях получаются одни и те же явления, а именно геморрагический инфаркт. При закупорке артерий естественным должен был бы быть ишемический инфаркт, но на самом деле ишемии не получается, ибо кровь обратным током забрасывается по венам. В свое время было высказано предположение, что при комбинированной закупорке вен и артерий наступает действительно анемический инфаркт, так как в подобных случаях всякий приток крови прекращается. Однако последующие наблюдения показали неправильность такой точки зрения. В большинстве комбинированных закупорок приток крови все-таки происходит из соответствующих анастомозов верхней или нижней брыжеечной артерии. Таким образом, за редким исключением, при любой из трех возможных закупорок сосудов брыжеек наступает в конце концов геморрагический инфаркт, захватывающий больший или меньший отрезок кишечной трубки и соответствующий отдел брыжейки.
Макроскопически пострадавшие отделы кишечника значительно изменены: они красного, темнокрасного или почти черного цвета. «Границы измененных участков со здоровыми в некоторых случаях резкие, во многих случаях между ними описаны более или менее широкие пояса постепенного перехода. Сама кишка в большинстве случаев расширена, дрябла на ощупь, иногда стенки ее утолщены, чаще истончены, легко рвутся. В некоторых случаях описаны перфорации кишки» (по К. Н. Федоровичу). В результате кровянистого пропитывания стенки кишки и брыжейки кровь присоединяется к экссудату, просачивающемуся в свободную брюшную полость и в полость кишечника.
Степень распространения инфаркта находится в прямой связи с количеством выключенных сосудов, т. е. с распространенностью тромбоза в брыжеечных сосудах и шириной анастомозов. При закупорке ствола верхней брыжеечной артерии страдают все тонкие кишки и почти вся правая половина толстых. При непроходимости нижней брыжеечной артерии соответствующим образом страдает питаемая ею левая половина толстых кишок. С прекращением кровообращения в одной из ветвей второго или третьего порядка пораженными оказываются соответствующие меньшие отрезки кишок. При всех этих закупорках громадное значение для лечения эмболий и тромбозов имеют степень обескровливания, величина пораженного участка и место его расположения. Известно, что на внезапную ишемию кишка реагирует спазмом- в дальнейшем же, при полном прекращении всякого кровотока, кишка, лишенная крови, впадает в состояние паралича. При такой различной реакции кишечного отрезка на нарушение правильного кровоснабжения клиническая картина при тромбозах и эмболиях не может быть всегда одна и та же. При относительных обескровливаниях паралитической непроходимости кишок не наступит. При полных же застоях кровообращения, кроме явления паралича кишечника, должны наступить еще явления расстройства гемодинамики, тем большие, чем распространеннее будут инфаркты. При нарушении кровообращения в кишечнике наступит излияние крови в толщу кишечных стенок, в толщу брыжейки, пропотевание крови в брюшину и в полость кишечника, что скажется неминуемо падением кровяного давления и учащением пульса, т. е. такими явлениями, которые наблюдаются при любом кровотечении — наружном или внутреннем. Далее надо предполагать, что инфаркты в верхних отрезках тонких кишок дадут более тяжелую картину высокой тонкокишечной непроходимости, а инфаркты в нижних отделах толстых кишок — более легкую картину низкой толстокишечной непроходимости.
Кишечные спазмы, кровянистая экссудация в просвет кишечника клинически могут сказаться кровавыми поносами и кровяными рвотами- полный же паралич кишечника даст обратную картину, а именно паралитическую непроходимость.

Анамнез.

Расспрос больного имеет крупное практическое значение для постановки диагноза лишь в том случае, когда удается установить у исследуемого существование одной из тех болезней, осложнением которой может быть тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов.
Останавливаясь на вопросе, какие сердечно-сосудистые болезни дают осложнения в виде эмболий в брыжеечные артерии, надо иметь в виду ревматические и септические эндокардиты и пороки клапанов, ожирение сердца, миокардиты (чаще чем в 2/3 всех случаев), хронические аортиты, аневризмы аорты и язвенные склерозы самих брыжеечных артерий. А. А. Кадьян пишет: «в редких случаях эмболюсы отрываются от свертков в легочных венах (инфаркты легких)».
Тромбозы в брыжеечных артериях наблюдаются, главным образом, при артериосклеротических изменениях у сифилитиков, а затем у больных с самопроизвольной гангреной- при этом у последних больных тромбозы брыжеечных артерий появляются обычно под конец жизни, после поражения артерий нижних и верхних конечностей. Далее, тромбы в артериях описаны при сыпном и возвратном тифах (А. В. Грегори и Д. Я. Л ёге н т а л ь ).
Тромбозы брыжеечных вен, по М о к л э р у и Ж и б у л э, делятся на:

1. возникающие вслед за тромбозом воротной вены,
2. возникающие вследствие общего заболевания (септицемия, кахексия),
3. берущие начало из воспалительных или новообразовательных процессов в кишках,
4. берущие начало из воспалительных или новообразовательных процессов в органах, кровообращение которых непосредственно или по анастомозам сообщается с системой воротной вены.

Практически оказывается, что тромбозы на протяжении мезентериальных вен встречаются при следующих заболеваниях и после них: при аппендицитах и энтеритах, после ущемления, заворотов и инвагинаций кишок, в результате кишечных язв (туберкулезных, тифозных, карциноматозных и дизентерийных), после гнойных паротитов, флегмон шеи, после родов, при циррозах и карциномах печени, у ожирелых больных, у страдающих маразмом, у склонных вообще к флебитам и варикозным расширениям вен на нижних конечностях- тромбозы образуются также после ушибов кишечника или от его сдавления с компрессией сосудов после ряда хирургических вмешательств, например после гастроэнтеростомий, после удаления селезенки, после струмэктомий- наконец, в одном из наших случаев тромбоз брыжеечных вен образовался в результате первичного тромбоза артерии и вен селезенки.
Приведенными болезнями, конечно, не исчерпывается весь список заболеваний, которые могут осложняться тромбозами брыжеечных вен, но и этого перечня, нам кажется, достаточно, чтобы убедиться в том, насколько разнообразны заболевания, которые могут привести в конечном счете к такому тяжелому осложнению, каким является тромбоз брыжеечных вен.
Коуп, обсуждая симптомы закупорки сосудов брыжейки, считает, что они неотличимы от признаков внутренних кишечных ущемлений, так как в основе обоих заболеваний лежит одно и то же явление — геморрагический инфаркт, и многие симптомы при обоих заболеваниях являются общими. Правильность такой точки зрения подтверждает следующее наблюдение из Института нм. Склифосовского.
Больной, 45 лет, женат, детей было 5, из них 3 умерло в раннем детстве. Курит много, пьет умеренно. В 1920 г. перенес сыпной тиф- по заключению врачей, страдает хроническим аппендицитом. Отец и мать больного — оба здоровы. Сложен и упитан нормально- условия жизни удовлетворительны. Сифилис отрицает. Заболел внезапно на работе 8/XI 1925 г. в 7 часов утра. Сразу начались сильнейшие боли в животе, он ослабел и был немедленно отправлен в больницу- перевозили его на санях, расстояние около 7 км. Рвота один раз по дороге в больницу.
При поступлении отмечено: бледен, обильный холодный пот на лице. Сильнейшие, нестерпимые боли в животе, преимущественно в окружности пупка- при каждом движении боли отдают в поясницу. Живот слегка вздут и немного резистентен равномерно по всей передней брюшной стенке. Дыхание неглубокое, преимущественно грудное. Перкуторно границы печени и селезенки нормальны- в боковых отделах перкуторно определяется выпот. Пульс 90, среднего наполнения. Сердце и легкие в норме. Диагноз — заворот тонких кишок.
При операции было найдено: в свободной брюшной полости кровь в количестве, примерно, 2.5—3 стаканов, в брыжейке тонких кишок громадная гематома, гангрена их. Обширная резекция тонких кишок. Через 5 месяцев здоров.
В описанном наблюдении заболевание сразу началось очень бурно и протекало тяжело — это одна разновидность. Но было бы неправильно предположение, что эмболии и тромбозы на протяжении брыжеечных вен всегда начинаются так, как это было только что описано. Примером иного хода заболевания может быть следующее наблюдение.
Больная, 60 лет, поступила в терапевтическое отделение больницы им. Мечникова 29/IX 1930 г. с жалобами на боли в животе, рвоту, отрыжку и понос. Больна около 3 дней- заболела внезапно.
Объективно. Тоны сердца глуховаты. Живот болезнен при пальпации. Брюшная стенка напряжена. Печень увеличена, край ее гладкий и тонкий. Пульс слабого наполнения, аритмичный, частый.
На 2-й день наблюдения появилась желтуха.
В дальнейшем течении заболевания запоры чередовались с поносами. Острые боли в брюшной полости стихли. Реакция Видаля и Вассермана, посевы крови, анализы мочи не дали возможности поставить диагноз.
Несколько недель наблюдения показали, что острый период заболевания как будто бы миновал, но 3/XI снова наступило резкое ухудшение, выразившееся в жалобах больной на резкие боли по всему животу. Снова появилась рвота, задержка отхождения кала и газов, вздутие кишечника- появилась также желтуха.
4/XI диагноз кишечной непроходимости не внушал сомнений. По консультации с хирургом больная была переведена в хирургическое отделение.
Хлоридов в крови 350 мг%.
При срочной лапаротомии 4/XI найдена гангрена одной из петель тонкой кишки на протяжении 10—12 см- в свободной брюшной полости — около 3 л кровянистой жидкости- кишечные петли соединены редкими рыхлыми спайками. Резецирована кишка. 5/XI больная погибла.
На вскрытии найден камень в желчном протоке- гнойный холангит, тромбоз ветвей брыжеечной артерии.
В приведенном наблюдении развитие заболевания шло скачками. Подобное течение болезни не является каким-либо исключением.
Эти случаи показывают, что на симптомокомплексе отражается размер пораженного участка кишок и высота расположения инфаркта. При обширных некрозах заболевание протекает очень бурно. При тромбозах и эмболиях тонких ветвей картина оказывается иной: если первая закупорка касается какой-нибудь маленькой веточки, первые острые явления стихают, затем при разрастании тромба все повторяется снова, но уже в более грандиозных размерах.
Французские авторы такое начало называют «началом в два темпа», и это название надо признать метким.
Боль, которая беспокоит больных в начале заболевания, различными авторами описывается по-разному. По Джэксону, Портэру и Куинби, на 157 случаев локализация болей распределялась следующим образом.


Приведенные данные показывают, что никаких характерных особенностей болей при тромбозах и эмболиях брыжеечных сосудов вообще нет и что более или менее правильно ориентироваться в диагнозе по этому симптому нельзя.
То же самое следует сказать и про рвоту. Наблюдается она почти постоянно, как в начале заболевания, так и в дальнейшем ходе его. Вначале рвота может состоять из остатков съеденной пищи, затем она может быть водянисто-желчной, калоподобной- примерно в 10% случаев рвотные массы бывают окрашенные кровью. Этот симптом вместе с другими является уже весьма существенным.
Что касается отхождения кала и газов, то в случаях с бурным началом ни газы, ни кал не отходят- в других случаях, наоборот, наблюдается даже понос- понос этот может быть без крови, но в 20, примерно, процентах наблюдается мелена.
Статистика других авторов повторяет с небольшими отклонениями только что приведенную. Значительной разницы между числом заболеваний у мужчин и у женщин нет.

Объективное исследование.

 Вследствие расстройства гемодинамики, которое бывает при образовании больших инфарктов, в начале заболевания может довольно резко пострадать общее состояние больных- при этом пульс учащается, температура падает, лицо бледнеет, покрывается холодным потом, черты лица заостряются.
Местные явления в брюшной полости могут быть довольно разнообразными. Это зависит от тяжести наблюдаемого случая
(от величины инфаркта) и от того, в какой стадии заболевания производят исследование. В первые часы, заболевания живот может быть слегка вздут или же вздутие совсем отсутствует- при этом ригидности брюшной стенки, свойственной перитонитам, не находят. Путем пальпации в это время можно установить только легкую сопротивляемость брюшной стенки на месте наибольшей болезненности, путем перкуссии — общий тимпанит, за исключением того места, где находятся пораженные инфарктом кишечные петли — там тимпанический тон сменяется тупостью. Перистальтика почти всегда отсутствует.
Отмеченное некоторыми авторами наличие местного метеоризма не может считаться доказанным- в начальной стадии заболевания никогда не бывает такого значительного вздутия живота, которое наблюдается при механической кишечной непроходимости. М о н д о р, мне кажется, справедливо подчеркивает, что при этих заболеваниях нет ни твердого, как доска, живота, так убедительно свидетельствующего об остром перитоните, ни метеоризма непроходимости.
По-видимому, глубокой пальпацией при дряблых брюшных стенках в некоторых случаях удается обнаружить утолщенные, пропитанные кровью кишечные петли и брыжейки.
Установить выстукиванием экссудат удается, по Райху, не более как в 20% всех наблюдений. Положительные случаи относятся, главным образом, к тем больным, у которых кишечные инфаркты присоединялись в виде осложнений к сердечным декомпенсациям, нефритам и тромбозам воротной вены (при последних чаще всего).

Лабораторное исследование.

По литературным данным, лейкоцитоз повышается до 10 000, 30 000 и даже 50 000.
В одном из наших случаев была явная гипохлоремия.
При исследовании мочи иногда находят гликозурию. Этот симптом встречается только при закупорках верхней брыжеечной артерии и объясняется, повидимому, заболеванием поджелудочной железы.

Течение.

Инфаркты, возникающие в результате закупорки брыжеечных сосудов, могут быть очень разнообразны по величине и расположению на протяжении кишечной трубки, следовательно, и течение заболевания может быть различно. Различие в течении заболевания прежде всего сказывается в сроках. Довольно много случаев тромбозов и эмболий брыжеечных сосудов заканчивалось смертью больных уже по истечении 24—48 часов от начала заболевания. С другой стороны, описан ряд наблюдений тромбозов и эмболий, тянувшихся неделями. Наконец, описан также ряд случаев заболеваний, окончившихся самоизлечением. Насколько разнообразны сроки течения заболеваний, настолько же различны и явления, при которых протекают инфаркты. В литературе постоянно встречаются указания о существовании двух, резко отличающихся друг от друга клинических форм кишечных инфарктов: одни инфаркты протекают с явлениями кровавого поноса, другие — как острая кишечная непроходимость.
Следуя этой точке зрения, при разборе своего материала Райх столкнулся, кроме типичных случаев, с рядом переходных форм и с формами, вообще бедными симптомами. Это обстоятельство заставило этого автора разбить все случаи кишечных инфарктов на четыре группы, выделив группу с поносами, группу, тождественную острой кишечной непроходимости, переходную и, наконец, группу, бедную симптомами.