Диагностика острого мезентериального лимфаденита - диагностика "острого живота"

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лейкоцитоз при мезентериальном лимфадените обычно высокий — у наших больных в пределах от 9000 до 28 000, что также характеризует это заболевание как процесс общеинфекционного характера. При этом определяется и сдвиг в формуле крови в сторону полинуклеоза в пределах 60—85%.
Анализ мочи никаких характерных данных при этом заболевании не дает.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Рентгеновское обследование брюшной полости при остром мезентериальном лимфадените ничего характерного не выявляет, но тем не менее рекомендуется как вспомогательный прием при дифференцировании этого заболевания от лимфаденита туберкулезного происхождения, при котором ряд лимфатических узлов брюшной полости быстро обызвествляется и дает на рентгенограмме разбросанные тени.

ДИАГНОЗ

Симптоматология заболевания определяет и его диагноз, слагающийся в основном из следующего:

1. преимущественно детский и юношеский возраст больного;
2. частое наличие свежей инфекции верхних дыхательных путей в качестве сопутствующего или недавно перенесенного заболевания;
3. внезапное начало с появлением острых генерализованного характера болей в животе, в большинстве случаев преимущественно выраженных и в последующем концентрирующихся в правом нижнем квадранте живота, без какой-либо характерной иррадиации;
4. неопределенность выраженности мышечного напряжения брюшной стенки при наличии ряда пальпаторных симптомов, характеризующих при этом местную болезненность;
5. инфекционный характер всего процесса с выраженными особенностями его проявления (высокая температура, лейкоцитоз, herpes labialis), в большинстве случаев, однако, при соответствии пульса и температуры и при общем удовлетворительном виде больного.

Как видно, все эти признаки весьма сходны с признаками и многих других форм «острого живота», что, конечно, сильно затрудняет точный диагноз острого мезентериального лимфаденита, особенно при недостаточном знакомстве с ним широких кругов практических врачей.
Ф о с т э р характеризует неясность и нехарактерность клинических симптомов при этом заболевании следующим образом: «Неопределенность симптомов со стороны брюшной полости, не дающая прямых указаний на заболевание какого-либо одного определенного органа, должна, именно, обратить внимание врачей на возможность заболевания лимфатических узлов брыжейки».
Практически этих больных, как правило, оперируют под другими диагнозами, и находка воспаленных лимфатических узлов в брыжейке обычно является для хирурга неожиданностью.
Больной, 16 лет, заболел 5/IV 1945 г. в 12 часов- появились сильные боли в животе и рвота- температура поднялась до 39°, и больной был направлен в инфекционную больницу с диагнозом «лихорадочное состояние». В этой больнице он и находился в течение 2 суток для выяснения и уточнения диагноза.
Эти 2 дня температура была повышенной, присоединились насморк и кашель, и все время держалась сильная головная боль- жидкий стул 2—3 раза в день.  7/IV с утра боли в животе резко усилились, лейкоцитоз 13 000. В 14 часов 35 минут больной с диагнозом «острый аппендицит» переведен в хирургическую клинику для операции.
При поступлении жалобы на резкие боли в животе, особенно в правой его половине, тошноту и рвоту- стула не было.
Объективно. Средней упитанности, бледен, лихорадит, температура 39,1°. В зеве краснота, но в легких всюду везикулярное дыхание. Число дыханий в минуту — 23. Пульс 96, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот умеренно вздут- при пальпации резко болезнен и напряжен в правой половине, больше внизу и около пупка. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Лейкоцитоз 10 800. Анализ мочи без резких отклонений от нормы. Диагноз — острый аппендицит.
17/04 в 16 часов операция: лапаротомия разрезом Ленандера. Отросток в ретроцекальном положении- окутан спайками, но без выраженных воспалительных явлений. В брюшной полости умеренное количество серозного экссудата. Аппендэктомия. При последующей ревизии брюшной полости в брыжейке подвздошной кишки обнаружено значительное число воспаленных и увеличенных до размера фасоли лимфатических узлов. Один из них взят для гистологического исследования. Зашивание брюшной стенки наглухо.
Послеоперационный диагноз — острый мезентериальный лимфаденит.
В дальнейшем постепенное снижение температуры и уменьшение всех местных явлений со стороны брюшной полости. Выписан 21/04.
Результат исследования удаленной лимфатической железы: бактериологически — микрофлора не обнаружена- гистологически — воспалительная гиперплазия лимфоидных элементов и катар синусов.
На основании нашего небольшого опыта мы считаем, что если о возможности острого мезентериального лимфаденита помнить, то поставить хотя бы предположительный диагноз этого заболевания в ряде случаев вполне возможно.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Исход острого мезентериального лимфаденита обычно благоприятен, так как воспаление в мезентериальных узлах чаще разрешается само по себе, и большинство больных выздоравливает. Смертельные случаи редки- в большинстве статистик, включающих десятки случаев, их не было вовсе.
Основываясь на этом, лечение острого мезентериального лимфаденита должно идти по линии консерватизма.

При уверенности в диагнозе эта точка зрения себя оправдывает. Трудности заключаются в том, что вследствие общности симптомов острого мезентериального лимфаденита и острого аппендицита хирург легко может быть поставлен у постели больного в затруднение как в отношении самого диагноза, так и определяемой им оперативной тактики: воздержание от операции при остром мезентериальном лимфадените и неотложная операция при остром аппендиците. Поэтому каждый раз возникает необходимость детального дифференцирования именно между этими двумя заболеваниями.
В литературе этот вопрос разрешается по-разному. Часть авторов совершенно определенно заключает, что провести уверенный дифференциальный диагноз между острым мезентериальным лимфаденитом и острым аппендицитом невозможно (Ми ид).
К л и и н, поставивший 18 раз правильный диагноз, придерживается противоположного мнения. Инджигно привел сравнительную характеристику изученных им специально с этой целью 30 случаев острого мезентериального лимфаденита и 28 случаев острого аппендицита и формулирует свои выводы следующим образом: «Острый аденит наблюдается почти неизменно у молодых людей ниже 25-летнего возраста и в 70% —в 15-летнем возрасте и ниже. Острая инфекция дыхательных путей часто является сопутствующей. Хотя боль в животе начинается в правом нижнем его квадранте и там остается, однако она не имеет тенденции локализоваться в этой области, если она началась где-либо в другом месте. Схваткообразная боль в животе всегда отсутствует, пациент не кажется отравленным и часто лихорадит.
Острым аппендицитом можно заболеть в любом возрасте, и очевидная инфекция дыхательных путей не обычна. Боль чаще начинается где-либо в другом месте и лишь позже локализуется в правом нижнем квадранте живота. Пациент кажется отравленным и имеет значительный лейкоцитоз.
Насколько трудным является диагноз острого мезентериального лимфаденита доказывает и то обстоятельство, что почти все заболевшие, как правило, доставляются и оперируются под диагнозом острый аппендицит. В литературе, впрочем, приводятся нередко описания диагностических ошибок и обратного порядка, подтверждающих действительные трудности в разрешении этого вопроса.
Как пример трудностей в постановке дифференциального диагноза между острым мезентериальным лимфаденитом и острым аппендицитом приводим 2 случая из наших собственных наблюдений.
Больная, 13 лет, поступила 18/V 1951 г. в 13 часов с диагнозом «острый аппендицит». В анамнезе — перенесенный неделю назад «на ногах» грипп. Острые боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области, появились сутки назад- ночью боли несколько уменьшились.
Объективно. Нормально развитый подросток, общее состояние удовлетворительное. Температура 37,1°. Пульс 76. Легкие и сердце без отклонений от нормы. Живот мягкий, за исключением правой подвздошной области, где ощущается умеренное напряжение брюшной стенки. Симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, «мезентериальный симптом» Штернберга — Бока положительные. Моча — норма. Лейкоцитоз 12 000. Диагноз дежурного хирурга — острый аппендицит (?), острый мезентериальный лимфаденит (?).
В 14 часов больная осмотрена нами. Клиническая картина напоминает острый мезентериальный лимфаденит (?). Экстренная операция не показана. Рекомендовано наблюдение. В 23 часа: боли в животе стихают- тошноты, рвоты нет. Живот везде мягкий, напряжение держится лишь в правой подвздошной области. Температура 36,6°. 19/V в 10 часов утра состояние удовлетворительное. Пульс 80. Небольшая болезненность в правой подвздошной области держится. Лейкоцитоз 17 700. Диагноз — острый мезентериальный лимфаденит (?), острый аппендицит (?). Ввиду сомнений в диагнозе предложена операция. Вызвана мать больной.
В 21 час мать дала согласие на операцию. Экстренная операция — лапаротомия. Флегмонозный аппендицит с ретроцекальным расположением отростка. Лимфатические железы брыжейки не определяются. Аппендэктомия Гладкое течение. Выписана 28/V.
Больная, 15 лет, поступила 13/XII 1950 г. в 10 часов утра с диагнозом — «острый аппендицит». Заболела 11/XII в 17 часов, т. е. 40 часов назад. Появились резкие боли в правой половине живота и рвота. Одновременно отмечались явления ангины и боль в горле при глотании.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура 38,1°. Пульс 80. Сердце и легкие без отклонений от нормы. Лейкоцитоз 12 000. Живот не вздут. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, «мезентериальный симптом» Штернберга — Бока не резко выражены. Моча — норма. В зеве лакунарная ангина- миндалины отечны и увеличены. Диагноз дежурного хирурга— острый мезентериальный лимфаденит (?), острый аппендицит (?).
В 13 часов боли в животе усилились и локализовались в правой подвздошной области и по ходу брыжейки.
В 14 часов больная осмотрена нами. Ввиду сомнений в диагнозе показана операция.
В 14 часов 30 минут под местной анестезией — лапаротомия. В брюшной полости небольшое количество серозного экссудата. Отросток без видимых воспалительных изменений. Аппендэктомия. В области брыжейки илео-цекального угла большое количество увеличенных лимфатических узлов. Один из них взят для гистологического исследования. Операционный диагноз: острый мезентериальный лимфаденит. Зашивание брюшной стенки. Гладкое течение. Выписана 21/XII.
Результат гистологического исследования: в червеобразном отростке воспалительные явления не обнаружены.
Взятый при операции лимфатический узел — в состоянии острого воспаления с катаром синусов.
В случаях, сомнительных в диагностическом отношении, в которых предполагают острый брыжеечный лимфаденит, следует наблюдать больных в течение 2—3 часов. Быстрое утихание брюшных симптомов при брыжеечном лимфадените помогает правильному распознаванию. Отсутствие улучшения и прогрессирование перитонеальных симптомов делает показанным немедленное пробное чревосечение.
Кроме острого аппендицита, мезентериальный лимфаденит не раз приходилось дифференцировать и от других форм «острого живота» или заболеваний, их симулирующих: инвагинации, дивертикулита Меккеля, пиелонефрита, пиелоцистита и др.

ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА

Совершенно очевидно, что все возникающие у врача диагностические трудности и сомнения в большинстве случаев разрешаются операцией, которая при этом заболевании, прежде всего, выступает как метод диагностический. При лапаротомии в брюшной полости часто (в 30—50% случаев) находят cветлый или слегка геморрагический экссудат в небольшом количестве и увеличенные до 1 см и больше в диаметре воспаленные лимфатические узлы, разбросанные то в области илеоцекального угла, то в различных отделах брыжейки тонких кишок и располагающиеся между ее листками (рис. 42 и 43).
Участок брыжейки, содержащий лимфатические узлы, выглядит отечным вследствие сопутствующего лимфангоита. Соответствующие ему кишечные петли или кажутся нормальными, или имеют слегка паретичный вид, застойную окраску серозы, очевидно, вследствие вовлечения их в процесс.

Рис. 42 и 43. Острый мезентериальный лимфаденит (по Бэлу).

Это имеет не только академическое, но и практическое значение в смысле дифференциальной диагностики с мезентериальными лимфаденитами туберкулезного характера при их остром течении.
Червеобразный отросток, даже и при обнаружении увеличенных и воспаленных лимфатических узлов брыжейки, обязательно должен быть осмотрен при операции- как правило, он или имеет нормальный вид, или является вторично вовлеченным в процесс, и это является последним подтверждением правильности диагноза острого мезентериального лимфаденита.