Желчная колика - диагностика "острого живота"
Больная, 33 лет, поступила в госпитальную хирургическую клинику Ленинградского педиатрического медицинского института (третье хирургическое отделение больницы им. Куйбышева) 18/1II 1947 г. по поводу резких болей в животе, сопровождающихся рвотами, задержкой газов. Заболела 17/111. Среди полного здоровья появились резчайшие боли, сначала разлитые по всему животу, а затем сконцентрировавшиеся в правой половине его- боли имели схваткообразный характер, иррадиировали кзади, в область правой лопатки, не успокаивались от грелки. Диагноз при направлении в больницу «острый живот»- диагноз приемного покоя больницы Куйбышева — острая кишечная непроходимость. При осмотре больной найдено: больная мечется от болей, температура 36,7°, пульс 76, ровный, достаточного наполнения, кровяное давление 110/75. Живот несколько вздут, в дыхании участвует, но больше нижней своей половиной, чем верхней. При пальпации живота определяется некоторая резистентность всей верхней половины передней брюшной стенки- ощупывание правого подреберья болезненно, еще более болезненно поколачивание по правой реберной дуге. Френикус-феномен выражен не ясно, симптом Пастернацкого отрицательный. Со стороны крови без отклонений от нормы, билирубина в крови 12 мг% (по Бакальчуку). При обзорной рентгеноскопии брюшной полости чаш Клейбера не выявлено. Клинический диагноз — приступ желчной колики, по-видимому, на почве ущемления камня в желчном пузыре. Сделан поясничный новокаиновый блок: (125 мл 0,25%). Больной сразу стало лучше, к 20/111 все явления стихли и затем совсем исчезли.
Как видно из приведенной истории болезни, приступ желчной колики дает себя знать прежде всего болью в животе.
В непосредственную связь с кожной гиперестезией нужно поставить наличие при желчнокаменной колике болевой зоны Боаса, которую часто у отростка XII грудного позвонка, несколько отступя от линии позвоночника вправо (рис. 16).
Рис. 16. Болевая зона при острых холециститах.
Больше того, нередко один приступ ее следует непосредственно за другим, и она настолько изнуряет больного, что выступает в его жалобах на первый план.
Каждый приступ рвоты при желчной колике сопровождается большей частью извержением сравнительно небольших количеств, рвотных масс, причем последние представляют собой или одно только желудочное содержимое или это содержимое с примесью желчи. В одних случаях эта примесь настолько незначительна, что дает себя знать больному только горьким вкусом рвотных масс, в других случаях, наоборот, количество желчи в последних так велико, что она легко определяется зрением- наконец, наблюдаются случаи желчнокаменной колики, при которых рвотные массы состоят почти из одной желчи. Рвота желчью находится в зависимости от частоты рвот и от их длительности, чем чаще приступы рвоты следуют один за другим, чем они длительней, тем больше создается условий для того, чтобы рвотные массы содержали в себе в большей или меньшей мере примесь желчи (насасывание желудком желчи из двенадцатиперстной кишки).
Если в рвоте желчью нет ничего строго специфического для желчной колики, то все-таки она имеет некоторое диагностическое значение, поскольку такая упорная рвота, в конце концов приводящая к выделению со рвотой желчи, наблюдается именно при желчной колике.
Вместе с болями в животе при приступе желчной колики может появиться и мышечное напряжение брюшной стенки. Соответственно этому характерна зависимость его от силы болевых ощущений: мышечное напряжение тем более выражено, чем сильнее боль. Наиболее выряжено оно на высоте болевого приступа и резко уменьшается или даже совсем исчезает между приступами, когда боль утихает. Однако даже в самый разгар болевых ощущений напряжение брюшной стенки колике никогда не достигает очень резкой степени деревянистости. То же следует сказать и о распространенности мышечного напряжения по брюшной стенке: чем интенсивнее боли в животе, тем больше распространено мышечное напряжение. Чаще всего оно ограничивается верхней половиной брюшной стенки, причем в тех случаях, когда, имеется «чистая» желчнокаменная колика, без наличия воспалительного процесса в желчном пузыре, напряжение это распространяется по брюшной стенке довольно равномерно, без выраженного преобладания его интенсивности в правом подреберье.
Как выражение мышечного напряжения приходится наблюдать при желчнокаменной колике ограничение подвижности при дыхании передней брюшной стенки. Правда, оно никогда не достигает степени полной неподвижности (ибо напряжение брюшной стенки никогда не достигает резкой степени), однако оно очень заметно, поскольку относится к верхней половине живота.
Нередко у больного с желчнокаменной коликой вместо напряжения брюшной стенки имеется только равномерно вздутый живот- при пальпации это дает себя знать ощущением пружинистости, которую надо уметь отличать от напряжения. Впрочем, обычно сам больной жалуется в таких случаях на ощущение тяжести в животе, подпирания, одышки и т. п.
Приступ желчной колики проявляется, кроме того, пальпаторной болезненностью, то определяемой уже при поверхностной пальпации, то, чаще, только при глубокой.
И некоторых случаях приступ желчной колики может сопровождаться явлениями коллапса, но это осложнение довольно редким.
