Симптомы стрептококкового перитонита - диагностика "острого живота"
Стрептококковый перитонит возникает в результате вторичного поражения брюшины у человека, уже находящегося определенное время в состоянии общей септической инфекции. Вследствие этого у таких больных наблюдаются клинические проявления, свидетельствующие о дополнительном вовлечении брюшины в нагноительный процесс. Чаще всего подобное септическое состояние больных с метастатическим стрептококковым поражением брюшины имеет своим источником ангины, рожистые процессы, грипп. Поэтому в качестве диагностического признака весьма важно отметить такое сочетание, когда тот или иной комплекс явлений, свидетельствующих о некотором раздражении брюшины, следует за только что перенесенной ангиной или гриппозным состоянием- у женщин особенно заслуживает внимания сочетание с менструальным периодом. В этом отношении анамнестические указания самого больного приобретают большую ценность и нередко более важны, чем заключение объективного исследования ларинголога, не склонного иногда признать значительными изменения в миндалинах. Нам много раз приходилось убеждаться на вскрытии умерших от криптогенного перитонита в том, что, несмотря на отрицательное заключение ларинголога, указание самого больного на недавнюю ангину, оказывалось правильным. Так же настороженно надо отнестись к сочетанию появившихся симптомов раздражения брюшины с только что перенесенным гриппом.
Распознавание криптогенного перитонита трудно вследствие того, что обычные наиболее заметные симптомы перитонита — боль в животе, парез кишечника и рвота — у таких больных отступают на задний план.
При развитии гематогенного стрептококкового перитонита боли в животе не всегда бывают в начале заболевания. Если все же они появляются в самом начале, то часто быстро исчезают, а появляясь вновь, бывают нерезко выражены. Они могут иметь в жалобах больных второстепенное значение и иной раз почти не привлекать к себе внимания ни больного, ни врача. У некоторых больных в последующем развитии болезни иногда удается получить кое-какие указания на бывшие у них в начале заболевания боли в животе.
Вместо болевого симптома заболевание стрептококковым перитонитом начинается с быстрого развития общего тяжелого состояния больного. С самого начала болезни наблюдается высокий подъем температуры, нередко менингеальные явления, симптом Кернига, раннее крайнее учащение и лабильность пульса, бледность и вместе с тем цианотичность кожных покровов лица (пятнами), расстройство периферического кровообращения в виде похолодания кистей и стоп, учащение дыхания, иногда ранние проявления расстройства сознания (угнетение, возбужденность). Характерен очень высокий лейкоцитоз. Очень часто эти явления с самого начала болезни сочетаются с поносами. Рвота наблюдается менее постоянно, чем поносы.
Явления пареза кишечника, столь важный и ранний признак при распознавании обычного перитонита, здесь долго не наступают. Больные криптогенным перитонитом в среднем погибают медленнее, чем больные перитонитом после прободной язвы желудка, перфоративного аппендицита и им подобных причин- явления пареза кишечника развиваются у них поздно, а в первые 2—4 суток их нет. У большинства таких больных имеется резкий контраст между тяжелым общим состоянием и относительно мало выраженными явлениями со стороны живота.
Однако и в начальном периоде развития стрептококкового перитонита, судя по историям болезни наших больных, явления со стороны живота имеются, но они несколько своеобразны, замаскированы другими признаками общего септического состояния больного- явления со стороны живота у этих больных не обращают на себя внимания, их надо отыскивать, а не просто констатировать, как у больных обычным гнойным перитонитом.
Имеется неясный симптом Щеткина—Блюмберга и мышечное напряжение (частичное или диффузное) брюшной стенки- здесь особенно следует подчеркнуть, что, в отличие от обычных перитонитов, ценность симптома Щеткина—Блюмберга у больных стрептококковым перитонитом меньше, чем ценность трудно уловимого, но всегда имеющегося частичного или диффузного мышечного напряжения.
Еще менее выражена практическая ценность такого признака, как болезненность брюшины при исследовании через прямую кишку. У этих ослабленных и весьма интоксицированных больных обычно исследование через прямую кишку крайне болезненно и тягостно, и это затушевывает реакцию брюшины при ректальном исследовании. Наоборот, мышечное напряжение всегда имеется, но выражено оно слабее и отыскивать его необходимо нежной пальпацией. Грубая пальпация всегда стушевывает картину мышечного напряжения- у больных гематогенным стрептококковым перитонитом это обстоятельство имеет особенно важное значение.
Перкуссия живота уже к концу первых суток от начала болезни может показать наличие в его полости свободного экссудата.
Сочетание этих клинических явлений с резкими изменениями пульса, очень высоким лейкоцитозом и, наконец, со стрептококкемией делает распознавание стрептококкового перитонита уже обоснованным, вероятным. Эта вероятность еще более подкрепляется, когда заболевание совпадает по времени со вспышкой гриппа или ангины в данной местности, или когда удается получить указание на недавно перенесенные больным ангину, грипп, рожистое воспаление, стрептодермию и т. п.
Заслуживает внимания следующий случай.
Больная, 27 лет, перенесла с 16 по 24/XII 1936 г. рожистое воспаление правой голени. С 25 по 28/XII — удовлетворительное состояние. 28/12 внезапно появились озноб, головная боль, и температура поднялась до 39,6°. К вечеру общее тяжелое состояние, боли по всему животу, рвота и понос. В больницу доставлена вечером 29/XII. Ввиду преобладания болезненности в области правых придатков и расстройства месячных переведена в гинекологическое отделение. 31/12 температура 39,4°. Пульс 130—140, неровный. Рвота продолжается. Живот вздут и весь болезнен. Лейкоцитоз — 20 000. Посев крови дал рост стрептококка.
Больная взята назад в клинику. При срочной операции был обнаружен диффузный гнойный криптогенный перитонит. Казавшаяся гиперемированной резче других органов правая труба была удалена. Операция закончена тампонадой. Посев гноя дал рост стрептококка. Больная выздоровела.
Таким образом, распознавание гематогенного стрептококкового перитонита хотя и трудно, но имеет ряд опорных признаков, особенно характерных в их сочетании, а не поодиночке. Но все же наслоение таких явлений, как симптомы общей интоксикации, понос, явления со стороны нервной системы и расстройства дыхания дают в клинике стрептококкового перитонита очень много поводов к частым диагностическим ошибкам, тяжелым по своим последствиям. Из 35 доставленных нам больных мы сразу распознали перитонит только у 19 больных- у 15 сначала был поставлен неверный диагноз, и операция им была произведена с запозданием- у одной больной диагноз совсем не был поставлен.
