Симптомы бедренных паховых грыж - диагностика "острого живота"
Местные признаки ущемленных бедренных грыж в общем аналогичны признакам ущемленных паховых грыж и выражаются выпячиванием с типичной локализацией его ниже пупартовой связки, уходящим своим основанием под нее, со всеми характерными для ущемленных грыж свойствами: напряженностью, тупым звуком при перкуссии и отсутствием кашлевого толчка. Но следует иметь в виду, что вследствие узости ущемляющего кольца в бедренном канале иногда может ущемиться орган сравнительно небольшого объема (appendices epiploicae) или же маленький участок кишечной стенки (рихтеровские грыжи), что может давать выпячивание лишь очень небольшого размера. Кроме того, оно может быть замаскировано, особенно у тучных людей, обильным слоем подкожной жировой клетчатки и вследствие этого остается незамеченным осматривающим врачом.
Естественно, что с развитием гангрены ущемленной кишечной петли и грыжевой каловой флегмоны появляются и соответствующие изменения кожных покровов, внешнего вида опухоли и общего течения процесса, о чем уже достаточно было сказано выше — при описании ущемленных паховых грыж.
Общие симптомы.
Общие симптомы при ущемленных бедренных грыжах сходны с симптомами ущемления и в паховых грыжах и обусловливаются, с одной стороны, природой ущемленного органа, а с другой — характером расстройств, вызванных его ущемлением. При ущемленных бедренных грыжах наиболее частым содержимым грыжевого мешка также является кишечник, что, естественно, и обусловливает при этом появление то более, то менее выраженных симптомов острой кишечной непроходимости. Ущемляется обычно тонкая кишка, более редко в мешке ущемленной бедренной грыжи оказывается толстая кишка.
Но нельзя особо не указать, что вследствие узости и неподатливости ущемляющего кольца именно при бедренных грыжах, чаще чем при ущемленных паховых грыжах, встречаются пристеночные ущемления (А. П. Крымов, А. А. Козырев и др.). Так, по сборной статистике Чернявского (по Я. Б. Рывлину), на 1263 случая ущемленных паховых грыж с пристеночным ущемлением их было 27 (2,14%)- на 909 ущемленных бедренных грыж пристеночных было 81 (8,9%). У И. А. Бондарева на 144 ущемленные паховые грыжи пристеночно ущемлена была 1- на 61 ущемленную бедренную грыжу — 9! На нашем материале (1939—1948 гг.) на 157 ущемленных паховых грыж пристеночное ущемление не встретилось ни разу, а на 125 бедренных отмечено 13 раз.
Как большая редкость встречаются случаи одновременного ущемления двух бедренных грыж у одной и той же больной.
Больная, 72 лет, доставлена 9/Х 1935 г. в 17 часов 40 минут с диагнозом ущемленной грыжи. В течение года отмечает в обоих пахах грыжевые выпячивания, которые иногда ущемлялись и вызывали боли, но все это обычно проходило благополучно. Заболела 8/Х в 12 часов, т. е. 30 часов назад, когда внезапно появились сильные боли в правом паху, и сразу же резко увеличилась и грыжевая опухоль. Одновременно отмечает усиление болей и припухлости в левом паху. В дальнейшем явления стали нарастать, а боли распространяться по всему животу, появились постоянная тошнота и неоднократная рвота- в течение 2 дней не имела ни стула, ни отхождения газов.
Объективно. Худощавая, еще бодрая старушка. Кричит от болей. Легкие в норме. Тоны сердца глухие. Пульс 74, удовлетворительного наполнения. Язык сух и обложен. Живот вздут, вырисовываются вздутые петли кишечника. В правом паху, в области ниже пупартовой связки, имеется грыжевое выпячивание величиной с куриное яйцо, напряженно-эластической консистенции с неизмененной над ним кожей. Перкуторно опухоль местами дает тупой, в верхних отделах — тимпанический тон. Подобная же припухлость имеется симметрично и с левой стороны, но там она несколько меньшей величины и менее болезненна- при пальпации эта опухоль дает ощущение меньшей напряженности и неясное чувство крепитации- перкуторно — тупой звук. Температура 37,4°. Диагноз — двусторонняя ущемленная бедренная грыжа.
Операция. Справа — грыжесечение. В грыжевом мешке найдено около 1 столовой ложки геморрагического цвета грыжевого экссудата и ущемленная петля тонкой кишки с явлениями гангрены. Произведена резекция омертвевшего участка кишки «бок в бок». Радикальная операция. Слева — грыжесечение. В грыжевом мешке найдено тоже около 1 столовой ложки прозрачного грыжевого экссудата и отечный сальник без явлений некроза. Ущемленный сальник освобожден и вправлен в брюшную полость. Радикальная операция.
В послеоперационном периоде слева заживление первичным натяжением, справа нагноение, а затем заживление вторичным натяжением. Выздоровление.
Изолированное ущемление сальника при бедренных грыжах стоит на втором месте по частоте (после кишечника) и встречается, может быть, несколько чаще, чем при паховых грыжах.
Так, по нашим данным, частота изолированного ущемления сальника при бедренных грыжах оказалась равной 17,5%, при паховых грыжах — 4,3 %.
Клиническая симптоматология изолированного ущемления сальника в отношении общих симптомов ничем, в сущности, не отличается от таковой же при паховых грыжах и в основном характеризуется местными симптомами ущемленной бедренной грыжи при отсутствии явлений острой кишечной непроходимости.
Как и при ущемленных паховых грыжах, при ущемленных бедренных грыжах в грыжевом мешке могут находиться и другие органы, ущемление которых не создает непроходимости кишечника, как то: червеобразный отросток, appendicis epiploicae, придатки матки и т. д. Симптоматология их ничем существенно не отличается от описанной выше для паховых грыж.
Диагностическое значение данных лабораторного исследования при ущемленных бедренных грыжах такое же, как и при ущемленных паховых грыжах.
Оперативная диагностика. И в отношении ущемленных бедренных грыж остается в силе положение — в случаях диагностических сомнений оперировать, хотя бы с целью установления диагноза.
При операции хирург в первую очередь, как и при ущемленной паховой грыже, должен обратить внимание на грыжевой мешок- его обнаружение в типичных топографоанатомических условиях сразу же решает вопрос в сторону диагноза ущемленной бедренной грыжи, а вскрытие его, характер грыжевого экссудата и непосредственный осмотр ущемленного органа окончательно разрешают и все остальные диагностические сомнения. Но надо помнить, что и среди бедренных грыж могут быть случаи «сухого ущемления» и «скользящих грыж» (Б. Г. Герцберг), которые в процессе операции могут оказаться неожиданной находкой и представить для хирурга значительные затруднения как диагностического, так и технического порядка.
Случаи «ложного вправления» при бедренных грыжах встречаются как исключение. Так, В. П. Мануйлов на 500 ущемленных грыж (данные Обуховской больницы) отмечает «ложное вправление» всего в 12 случаях — все они относились к паховым грыжам.
Наконец, так же как при паховых грыжах, в случае возникновения у оператора в процессе диагностического грыжесечения каких-либо неясностей и затруднений топографоанатомического или патологоанатомического характера ему предоставляется право использовать путь с более широкими диагностическими возможностями — путь гернио-лапаротомии.
