Клиническое течение острого аппендицита - диагностика "острого живота"
Трудно, конечно, ожидать, чтобы приступ острого аппендицита у каждого отдельного субъекта сопровождался наличием всех симптомов, которые мы привели, и врач, который считал бы необходимым присутствие всех их, никогда не был бы в состоянии поставить диагноз заболевания. В практике приходится встречаться со случаями, в которых имеются только некоторые симптомы, причем неодинаково выраженные.
При постановке диагноза острого аппендицита прежде всего приходится считаться с наличием боли в животе. Обычно больной связывает ее появление с какой-либо погрешностью в диете, особенно если заболевание с самого начала сопровождалось тошнотой. Иногда боль является единственным проявлением заболевания, ибо больной не может сказать, повышалась ли у него температура с появлением боли, а измеренная при враче, она оказывается нормальной. В таких случаях при пальпации живота может ничего не обнаруживаться или обнаруживается небольшая болезненность и то только при глубоком, грубом ощупывании правой подвздошной ямки. В подобных случаях приходится предполагать, что воспалительный процесс, начавшийся в отростке, не получил развития или идет, быть может, назад. Для таких случаев применяют обычно термин «аппендикулярная колика», поскольку боль в животе, появившись, быстро достигает значительной силы, а затем исчезает.
Чаще же развитие болезни идет по-другому. Появившаяся боль продолжает держаться, а тошнота через 2—3 часа после начала боли кончается рвотой, однократной или дву- и троекратной. Уже простой осмотр показывает врачу, что больной находится в состоянии, которое нельзя назвать тяжелым- он сравнительно спокоен, мало страдает, температура умеренно повышена (до 38—38,5°), пульс соответственно ускорен, хорошего наполнения. Эти данные должны указать врачу на возможность острого аппендицита, поскольку он встречается чаще других заболеваний из группы «острого живота». При исследовании живота в таких случаях обнаруживается, что передняя брюшная стенка участвует в дыхании, быть может, отстает только по сравнению со здоровой стороной. В области правой подвздошной ямки при поверхностном ощупывании живота удается установить небольшую болезненность. В некоторых случаях, наоборот, боль появляется у больного тогда, когда врач отнимет руку, которой пытается проникнуть в глубь живота (симптом Щеткина—Блюмберга). Одновременно с усилением боли от глубокой пальпации определяется чаще всего и некоторое напряжение передней брюшной стенки. Если попытаться вызвать симптом Ровзинга, то он оказывается положительным. Исследование крови дополняет картину заболевания, указывая на имеющийся у больного умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Описанная картина является типичней для острого аппендицита в той его стадии, когда воспалительный процесс еще не распространился за пределы отростка, когда, главным образом, поражена только слизистая его. Больной с такими клиническими явлениями указывает, что с того момента, как он заболел, прошло 12—15 часов, редко около 24 часов. В некоторых случаях все эти явления, продержавшись 1— 1,5 суток, начинают стихать с тем, чтобы по прошествии нескольких дней совершенно исчезнуть. Такая картина свойственна катаральному аппендициту.
В других случаях, наоборот, все описанные явления продолжают прогрессировать и через 12—24 часа картина заболевания резко отличается от предыдущей. Состояние больного заметно ухудшается, все черты заболевания становятся более выраженными, яркими. Больной заявляет, что боль в животе усилилась или держится стойко без всяких ремиссий, не уступая болеутоляющим средствам. Он несколько беспокоен- температура у него достигает 39°- пульс по сравнению с температурой учащен. Исследование живота показывает, что больной щадит его при дыхании, вся нижняя половина передней брюшной стенки остается при этом почти неподвижной- это особенно заметно, если сравнивать ее с верхней половиной. Больной болезненно реагирует даже на поверхностную пальпацию правой подвздошной области, а всякая попытка глубокой пальпации вызывает невыносимую боль. Правая подвздошная область напряжена, что заметно уже при поверхностной пальпации. Нередко это напряжение распространяется на всю правую половину передней брюшной стенки, даже на противоположную сторону. Брюшной рефлекс резко ослаблен, иногда отсутствует то только в пределах правого нижнего квадранта передней брюшной стенки, то на более обширном пространстве, даже на противоположной стороне.
Исследование крови больного покажет наличие значительного лейкоцитоза —25 000—30 000, с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Все это указывает на наличие флегмонозного, быть может, даже деструктивного процесса в отростке. Если больной не был оперирован — в процесс могут быть вовлечены окружающие ткани (периаппендицит)- на протяжении ближайших 3—4 дней появляется новый симптом, важный в том отношении, что он позволяет с точностью диагносцировать патологоанатомическую форму острого аппендицита — это появление в правой подвздошной области инфильтрата.
Иногда больные указывают, что ухудшение наступило у них сразу, в точно определенный момент.
Больная, 31 года, поступила в хирургическую клинику 27/03 1935 г. с резкими болями в животе, отдающими в подложечную ямку и сопровождающимися рвотами. Больна 3 суток. До этого было 7 таких же приступов. При осмотре температура 37,6°. Пульс 92, хорошего наполнения. Живот мягкий, участвует в дыхании. Болезненность при пальпации правой подвздошной области в умеренной степени. Назначен лед, покой. В ночь на 29/03 внезапно усилились боли, опять появилась рвота, живот стал напряженным, болезненным, даже при поверхностной пальпации. Экстренная операция обнаружила флегмонозно воспаленный отросток с перфорацией его у основания.
Клиническую картину, совершенно не соответствующую тяжести воспалительного процесса в отростке, часто дает гангренозный аппендицит. Острый аппендицит в стадии перитонита имеет различную клиническую картину в зависимости от того, на каком этапе заболевания он обнаружен, как быстро явления перитонита начинают доминировать над явлениями аппендицита и затушевывать
их. Чаще всего прогрессирующий перитонит при аппендиците является последующим этапом местного перитонита.
На прогрессирование перитонита указывает быстро ухудшившееся состояние больного аппендицитом, в частности ускорение пульса, особенно если температура при этом не только не повышается, а даже понижается. В одних случаях эти явления, продержавшись определенное время, начинают утихать, воспалительный процесс стабилизуется, оставляя иногда след в виде воспалительной опухоли в правой подвздошной ямке. В других случаях перитонит, бывший до того местным, начинает прогрессировать и переходит в диффузный. Диагносцировать переход аппендицита в стадию перитонита легко только тогда, когда больной находится под клиническим наблюдением. Если этого нет или если перитонит присоединяется вскоре после начала заболевания, еще до того, как картина заболевания достаточно выявилась, диагносцировать острый аппендицит, явившийся причиной возникновения перитонита, очень трудно. Внезапное усиление болей при остром аппендиците, сопровождающееся многократной рвотой, резким повышением температуры, резким усилением напряжения брюшной стенки, увеличением распространенности его по брюшной стенке — все это, наряду с соответствующей общей реакцией, дает возможность говорить о том, что воспалительный процесс распространяется по брюшной полости.
Однако, если врач видит такого больного впервые, предположение об остром аппендиците приходится делать только потому, что аппендициты, как известно, являются наиболее частой причиной перитонитов, особенно у мужчин. Объективным признаком, на основании которого мы судим об этом, является мышечное напряжение брюшной стенки.
Мы уже упоминали о том, что при воспалительных процессах в брюшной полости мышечное напряжение больше всего выражено и дольше всего держится соответственно местоположению воспалительного очага. То обстоятельство, что при развившемся перитоните мышечное напряжение имеется только в правой подвздошной ямке или оно выражено здесь более, чем в других местах, заставляет предполагать, что источник перитонита находится в правой подвздошной ямке.
Больная, 13 лет, поступила в терапевтическое отделение больницы им. Мечникова 3/02 1938 г. по поводу болей в животе и высокой температуры. 28/1 заболела ангиной- 1/02 присоединились боли в животе без определенной локализации, сопровождавшиеся рвотой, жидким стулом. Дежурный врач отмечает резкую боль при пальпации области желудка- в нижних отделах живота боль меньше. Температура 39,6°. Пульс 100. Рвота.
4/02 больная переведена в хирургическое отделение. Состояние больной тяжелое. Пульс 144, мягкий. Язык обложен, суховат. Живот равномерно вздут, болезненность при пальпации всей передней брюшной стенки. Ригидность обеих прямых мышц, причем справа она выражена резче. Диагноз — перитонит на почве аппендицита.
Рис. 36. Различные положения червеобразного отростка.
Клиническая картина острого аппендицита наиболее полно и типично выражена в тех случаях, когда воспаленный отросток занимает так называемое нормальное, т. е. подвздошно-паховое положение и лежит к тому же впереди слепой кишки. Вся симптоматология острого аппендицита вырабатывалась по отношению к аппендицитам, главным образом, с таким положением отростка. Однако это «нормальное» положение занимает далеко не первое место среди других его положений. Поэтому при диагностике острого аппендицита приходится считаться с возможностью случаев, где отросток занимает какое-либо другое положение — ретроцекальное, тазовое, серединное (мезоцелиакальное), левостороннее (рис. 36). Сохраняя в общем черты, свойственные «нормальному» острому аппендициту, ретроцекальный и тазовый аппендициты имеют свои особенности: явления острого аппендицита нерезко выражены, признаки локализованы не там, где обычно, или в картине заболевания выступают симптомы, свойственные другому какому-либо заболеванию.
