Рентгенодиагностика прободной язвы - диагностика "острого живота"
Первое сообщение о рентгенологическом распознавании прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость относится к 1913 г. (Лэви-Дорн). К настоящему времени накопился достаточный опыт, допускающий объективную оценку рентгенологического метода при распознавании перфорации язв желудочно-кишечного тракта.
Рентгенодиагностика прободения язвы сводится в основном к выявлению газа в свободной брюшной полости. Ряд других рентгеновских признаков наблюдается или крайне редко, или они имеют лишь косвенное значение при распознавании прободения.
Симптом пневмоперитонеума вызывается поступлением газа из полого органа через перфорационное отверстие в свободную брюшную полость. Прободение любого органа, содержащего газ, может таким же образом вызвать поступление газа в брюшную полость и обусловить рентгеновскую картину пневмоперитонеума. Прободение желудка на почве ракового заболевания (А. М. Рыбак) или ожога (О. О. Ден и Е. А. Пчелина), перфорация язвы тонкого кишечника или перфоративный аппендицит, разрывы и ранения по ходу желудочно-кишечного тракта (С. Л. Рейнберг, Ленк) могут дать такую же картину пневмоперитонеума, как и перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В практике, однако, 95—97% случаев пневмоперитонеума вызваны прободением язв желудка и двенадцатиперстной кишки, так что все остальные причины отступают на задний план. Как исключительная редкость описан случай пневмоперитонеума при неправильном наложении пневмоторакса и после продувания фаллопиевых труб.
Рентгенологическое распознавание наличия свободного газа в брюшной полости в огромном большинстве случаев указывает на перфорацию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что придает этому симптому исключительное значение, особенно при отсутствии других указаний на прободение.
Ясность и четкость рентгеновских данных стоят в прямой зависимости от количества газа, поступившего в брюшную полость. Большое количество газа делает диагноз перфорации легким- небольшие же его скопления легко могут ускользнуть от внимания исследующего. Случаи перфорации с поступлением минимального количества газа в брюшную полость наблюдаются довольно часто, и поэтому тактика и методика самого рентгенологического исследования приобретают в практической работе существенное значение.
Рентгенологическое распознавание пневмоперитонеума основано, как известно, на разной степени задерживания рентгеновых лучей газом и тканями брюшной полости. Газ почти не задерживает рентгеновы лучи и выделяется поэтому на фоне в общем затемненной брюшной полости в виде ясного просветления. Этот естественный контраст между просветлением от газа и затемнением остальных участков и используется для распознавания прободения. Газ скопляется, как известно, в верхней части замкнутой полости. При перфорациях газ также занимает наиболее высокие отделы брюшной полости. В зависимости от положения больного высшей точкой брюшной полости является то одна, то другая часть ее. При положении больного на спине высшую точку составляет верхний отдел передней брюшной стенки- с поворотом больного на бок высшая точка будет находиться в нижней боковой части грудной клетки и диафрагмы, а в вертикальном положении больного наиболее высокое положение занимает передний отдел диафрагмы. Глубоко ошибочно предположение, что по внешнему определению наиболее высокого участка брюшной полости всегда можно предугадать место скопления газа. Наличие спаек между брюшиной и подлежащим органом дает атипичное расположение газа.
Рентгенологическое исследование больного, у которого подозревают перфорацию, наиболее целесообразно начинать с рентгеноскопического осмотра брюшной полости, так как небольшое количество газа возможно установить только путем рентгеноскопии. Только при рентгеноскопии исследующий имеет возможность поворачивать больного и исследовать его во многих положениях, что обеспечивает большую точность рентгеновских данных. Иногда даже незначительный поворот больного открывает небольшое количество газа, скрытого до этою момента. То же просвечивание дает возможность оценить функцию диафрагмы при дыхании и иногда функцию кишечника. В положении больного, наиболее ясно демонстрирующем пневмоперитонеум, производится рентгеновский снимок для фиксации и документации виденного на экране. В таком положении исследовать больною — этот вопрос требует совершенно ясного ответа: положение больного диктуется не соображениями удобства исследования, а ею состоянием и общими медицинскими показаниями. Оборудование рентгеновскою кабинета должно допускать исследование и лежачего больного. Правильно начинать рентгенологическое исследование больного в том положении, в котором он доставлен или которое ему придал лечащий хирург. В огромном большинстве случаев больные этой группы лежат на спине или на боку- в одном из этих положений и рекомендуется начинать рентгеноскопию. Положительные рентгенологические данные в этой начальной фазе исследования делают дальнейшие поиски излишними. Найденная картина фиксируется на пленке. В случаях нахождения газа приступают к систематическому обследованию всей брюшной полости в различных положениях больного: на спине, на правом и левом боку и в вертикальном положении.
При исследовании в положении на спине газ скопляется под передней стенкой брюшной полости и простирается на большую площадь. Толщина слоя газа в этом положении, как правило, крайне незначительна, и небольшие скопления его на экране не определяются. При большом количестве газа под передней стенкой брюшной полости отчетливо выступает просветление, нижняя граница которою образована тенью оттесненных брюшных органов (pneumoperitoneum antehepaticum).
Положение больного на левом боку очень удобно для исследования вследствие получаемого резкого контраста- помимо этого, такое положение щадит силы больною. Это положение может быть рекомендовано как практически наиболее пригодное. Опасение, что поворот больного на левый бок увеличит возможность развития перитонита, на практике не оправдывается. 
Рис. 10. Прободение язвы желудка (рентгенограмма
в положении больного на левом боку).
Ясно виден газ между грудной стенкой, диафрагмой и печенью.
Рис. 11. Прободение язвы желудка (рентгенограмма в положении больного стоя).
Ясно виден газ между диафрагмой и верхней поверхностью печени.
В положении на левом боку газ располагается в правом верхнем отделе брюшной полости. Бесструктурное, равномерное просветление, обусловленное газом, имеет вид сегмента, полумесяца или треугольника, в зависимости от его количества. Верхняя граница просветления состоит из тени брюшной стенки и нижних ребер, нижняя граница образуется тенью печени. Между светлыми легочными полями и светлым скоплением газа вырисовывается узкая полоска тени диафрагмы (рис. 10). В случаях очень большого скопления газа на фоне его видны петли кишок. При небольшом количестве газа едва заметная полоска просветления выступает в углу между нижними ребрами, диафрагмой и печенью, иногда же только между ребрами и печенью.
Исследование в правом боковом положении представляет ряд неудобств из-за наличия здесь селезеночного перегиба толстой кишки, почти всегда содержащей большое количество газа. Разграничение внутрикишечного газа и свободного газа, находящегося в брюшной полости, может поэтому стать весьма затруднительным. В более выраженных случаях селезеночный перегиб оттесняется и составляет нижнюю границу равномерного бесструктурного газового пузыря.
Вертикальное положение больного при исследовании очень облегчает выявление газа в брюшной полости, но оно связано с усилением и без того мучительных болей и далеко не всегда возможно вследствие общего тяжелого состояния больною. В хорошо оборудованных рентгеновских кабинетах, допускающих исследование лежачего больного в любом положении, за счет изменения угла наклонения трахоскопа удается исследовать больного и в вертикальном положении. В этом положении газ выступает в виде узкого серповидного просветления между выпуклой тенью правого купола диафрагмы и выпуклой верхней поверхностью печени или слева между диафрагмой и тенью желудка, селезенки, и селезеночным перегибом толстой кишки. Большие скопления газа напоминают по своей форме полумесяц с выпуклым верхним и слегка вогнутым нижним краем. Небольшое количество газа располагается обычно под медиальными отделами куполов диафрагмы. Под правым куполом диафрагмы газ обнаруживается значительно чаще, чем под левым или под обоими куполами одновременно (С. В. Иванова-Подобед) (рис. 11).
В исключительно редких случаях газовый пузырек может при перфорации задержаться под нижним краем печени или в грыжевом мешке, и при рентгенологическом исследовании там обнаружится округлое или продолговатое просветление (О. О. Д е н, М о н д о р). Подобное атипичное расположение газа обусловлено обычно спайками, развившимися до прободения.
Перечисленные положения больного следует считать только схемой, допускающей в практической работе ряд вариантов в зависимости от условий исследования в каждом конкретном случае. Непременным условием каждого рентгенологического исследования остается бережное отношение к больному и быстрота всех манипуляций — полное, тщательное исследование не должно занимать больше 10-12 мин.
Величина газового пузыря не дает каких-либо опорных пунктов для суждения о локализации перфорации. Мнение, что большое скопление газа указывает на перфорацию желудка, а маленький газовый пузырь — на прободение язвы привратника или двенадцатиперстной кишки, не подтверждается нашим опытом и опытом других авторов. Нельзя также установить связь между количеством газа и величиной перфорационного отверстия. При ничтожных по величине отверстиях может быть обнаружен огромный пневмоперитонеум, и наоборот. Локализацию самого газового пузыря, понятно, нельзя использовать для определения места перфорации.
Время образования пневмоперитонеума может совпасть с моментом наступления перфорации. Количество газа может в дальнейшем нарастать. Последнее особенно часто наблюдается при положении больного на левом боку при перфорации язвы привратника. В этом положении привратник расположен выше других отделов желудка, и желудочный газ перемещается к привратнику.
Появление симптома пневмоперитонеума не связано, как многие другие клинические симптомы, с развитием перитонита, а предшествует ему. Из этого наблюдения логически вытекает требование раннего рентгенологического исследования.
В отдельных случаях перфорации язвы при исследовании видна, помимо газового пузыря, и излившаяся или образовавшаяся в брюшной полости жидкость в виде затемнения с горизонтальным уровнем, легко колеблющимся при легком сотрясении живота больного. Горизонтальный уровень жидкости лучше определяется на рентгенограмме, чем при просвечивании, однако большого диагностического значения этот симптом не имеет.
Абсцессы в брюшной полости с содержанием газа бактериального происхождения на экране наблюдаются редко, и отличить их от пневмоперитонеума легко, так как свободный газ при перфорации меняет свое положение в зависимости от положения больного. Смещение раздутых петель тонких кишок под диафрагму относится к области редчайшей казуистики и не имеет практического значения. Постоянство рентгеновской картины при перемене положения больного и здесь позволяет отличить внедрение от пневмоперитонеума.
Совершенно невозможно рентгенологически различить перфорацию и газовый перитонит. Здесь дифференциальный диагноз может быть поставлен только на основании клинической картины.
Следует упомянуть об одном явлении, которое на рентгенограммах может симулировать едва заметное скопление газа. При рентгенографии больного волевом боковом положении на месте пересечения тени правого купола диафрагмы и тени ребра видна узкая полоска просветления скопление газа — так называемый «тангенциальный эффект»- он легко распознается при контрольном снимке. В практической работе распознавание истинного пневмоперитонеума почти всегда возможно.
К сожалению, этот прямой симптом и при наличии перфорации наблюдается не всегда. Нельзя забывать, что пневмоперитонеум обусловлен поступлением газа из желудочно-кишечного канала в брюшную полость. Если в момент перфорации органы не содержат газа, то пневмоперитонеум не образуется. Желудок язвенных больных нередко содержит большое количество секрета, к тому же и перфорация часто наступает после еды, когда желудок переполнен пищей и секретом. Если к тому же учесть, что большинство прободений относится к язвам двенадцатиперстной кишки и привратника, то становится понятным, что газ желудка часто отделен от перфорационного отверстия слоем секрета или размельченной пищи и не может поступить в брюшную полость.
Указанные два момента приходится считать основными причинами отсутствия пневмоперитонеума и при наличии прободения. В более редких случаях закупорка перфорационного отверстия желудочным содержимым, быстрое склеивание краев перфорационного отверстия или закрытие его фибринозными наслоениями или соседними органами тоже препятствует проникновению газа в брюшную полость.
Ценность рентгенологического симптома пневмоперитонеума определяется не только его типичностью, но и частотой его обнаружения при перфорации язвы.
О. О. Ден и Е. А. Пчелина указывают на 71 % рентгенологических и операционных совпадений. Н. И. Рябов на 34 случая имел только одно расхождение. Наибольший интерес представляет в этом отношении огромный материал С. В. И в а но в о й - П о д о б е д — 450 случаев перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. У этого автора на первые 52 случая перфораций в 85% наблюдалось совпадение рентгеновских результатов, а на все 450 случаев — только 60%. Такое значительное снижение совпадений отчасти объясняется различной квалификацией исследующих рентгенологов, но все же оно заставляет внести поправку в более благоприятные результаты, основанные на меньшем материале. Если процент рентгенологических положительных диагнозов принять в среднем за 70—75, то ошибка будет ничтожной.
В редких случаях перфорации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки или кардиального отдела желудка в рыхлую забрюшинную клетчатку при рентгенологическом исследовании может быть найдена ограниченная или более распространенная подкожная эмфизема наблюдается исключительно редко. Интерпретация рентгеновских данных возможна в подобных случаях только в связи с общей клинической картиной болезни.
В литературе имеются указания на единичные наблюдения перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки во время обычною контрастного рентгенологического исследования (А. А. Б а г д а с а р о в и М. И. Непорент, Т. Е. Гнилорыбов, Т. И. Торопов и др.). В подобных случаях на экране видно выхождение контрастного вещества за пределы контура желудка или двенадцатиперстной кишки. Одновременно резкое усиление болей делает эту картину настолько типичной, что ошибка в распознавании перфорации язвы становится невозможной.
Решение вопроса — наступила ли перфорация во время к вследствие контрастного рентгенологического исследования — не всегда возможно. Не подлежит никакому сомнению, что пальпаторная травма желудка при рентгенологическом исследовании все же может служить последним толчком к перфорации язвы. Несомненна, однако, исключительная редкость перфораций в связи с рентгенологическим контрастным исследованием. До настоящего времени опубликовано свыше 60 несомненных случаев таких перфораций. Это количество составляет ничтожную долю процента по отношению к ежегодно рентгенологически определяемым язвам желудка и двенадцатиперстной кишки.
Подвижность диафрагмы при перфорациях в ранних стадиях может быть сохранена полностью- в дальнейшем же она всегда ограничивается. Ограничение подвижности диафрагмы наступает под влиянием болей, и этот симптом хотя и косвенно, но может быть использован как рентгеновский признак развивающегося перитонита.
Более достоверным рентгеновским признаком воспалительных изменений брюшины служит небольшое плевритическое затемнение над куполом диафрагмы.
