Тазовый аппендицит - диагностика "острого живота"
Тазовое положение отростка встречается, по М. И. Ростовцеву, в 21%. У женщин оно наблюдается особенно часто (по Тэстю — в 41,5%, по Уэйкли — в31%. Гразер считал тазовое положение отростка самым «обычным»). Однако, несмотря на это, острый аппендицит с тазовым положением отростка встречается, по литературным данным, не часто. Это, мне кажется, надо объяснить тем, что провести резкую грань между нормальным и тазовым положениями отростка не всегда легко. Если считать нормальным положением отростка такое, при котором он, располагаясь между слепой и подвздошной кишками, свешивается вниз, по направлению к малому тазу, то тазовое положение будет только разновидностью обычного, нормального. В зависимости от того, насколько глубоко отросток свешивается в полость малого таза, положение его относят то к нормальному, то к тазовому. Кроме того, свободно подвижный отросток не занимает, по-видимому, постоянного положения в брюшной полости. Степень свисания отростка книзу, в малый таз, зависит от многих условий, в частности, от высоты стояния слепой кишки, величины этой кишки, подвижности ее, от длины самого отростка.
По Тэстю, низкое положение слепой кишки встречается у мужчин в 16%, а у женщин — в 30%. Тазовый аппендицит должен чаще встречаться при наличии энтероптоза, т. е. преимущественно у женщин и стариков.
Тазовое расположение отростка является благоприятным для течения острого аппендицита, так как дает большую возможность воспалительному процессу отграничиться от окружающих тканей, осумковаться. Соответственно этому клинические проявления при тазовом аппендиците менее выражены, чем при обычном: боль в животе имеет более локализованный характер, реже наблюдается рвота, напряжение передней брюшной стенки редко
бывает резко выраженным, пальпаторная боль обнаруживается ниже, чем обычно, почти, в паху, над пупартовой связкой, притом ближе, чем обычно, к средней линии живота. При аппендиците с тазовым положением отростка встречается, главным образом, еимптом Коупа. Наибольшие клинические особенности дают те тазовые аппендициты, при которых отросток свешивается глубоко в малый таз и приходит в непосредственное соприкосновение с тазовыми органами, вызывая реакцию с их стороны.
Больная поступила в больницу им. Мечникова с жалобами на боли в животе, рвоту, головную боль, высокую температуру. Больна с 29/03, когда вдруг после обеда почувствовала боли по всему животу, тошноту. Была рвота. Температура сразу поднялась до 39° и на этом уровне держалась все дни.
Объективно. Живот вздут, нижняя часть его резко болезненна при ощупывании, наибольшая болезненность отмечается по средней линии живота, над лобком. В левой подвздошной ямке прощупывается инфильтрат, правая — мало болезненна.
Симптом перкуторной болезненности (по И. Я. Р а з д о л ь с к о м у) соответствует придаткам. Больная жалуется на частые позывы на низ, беспрерывный понос и рези при мочеиспускании.
Осмотр гинеколога: «матка в ретроверзии, движения шейки (симптом Промптова) резкой боли не вызывают, придатки определить не удается».
В данном случае характерным для тазового периаппендицита надо было считать наличие позывов на низ и поносы, которые появились у больной с начала заболевания. Произведенная операция обнаружила гнойный перитонит аппендикулярного происхождения. Отросток свешивался глубоко в малый таз, на конце его — перфорационное отверстие.
Надо иметь в виду, что иногда все указанные явления выступают не сразу после начала заболевания, а только спустя некоторый срок, когда острый аппендицит привел уже к образованию инфильтрата, гнойника. Очевидно, инфильтрат был бы обнаружен вовремя, если бы было предпринято исследование больной через прямую кишку или влагалище.
Больная, 12 лет, доставлена в больницу им. Мечникова 26/VI 1935 г. самолетом из районной больницы. Заболела 9 дней назад, появились боли в животе, температура. Через 2 дня боли резко усилились и локализовались в левой подвздошной области, отдавая к лобку. Районный врач отметил: живот не вздут, мягкий, ощупывание правой подвздошной ямки безболезненно, левой — резко болезненно. Стул все время задержан. С 22/VI начинают появляться боли в правой подвздошной ямке, а с 24/VI они локализовались в ней. С этого же дня у девочки появились частые позывы на низ и поносы. Лейкоцитоз все время колебался около 20 000 со сдвигом влево. При поступлении в больницу им. Мечникова распространенные боли по всему животу, но справа в подвздошной области они сильнее. Здесь же определялось и напряжение мышц живота, причем справа опять-таки больше, чем слева, и, кроме того, инфильтрат. При операции обнаружен ихорозный гной в брюшной полости, отросток в малом тазе спаян с правой трубой рыхлыми спайками, гангренисцирован.
В данном случае острый аппендицит имел еще более необычное начало и течение, чем в предыдущем. Упорная локализация болей в левой подвздошной ямке при отсутствии каких-либо явлений в правой давала мало оснований подозревать аппендицит. Только спустя неделю появились первые его признаки — боли в правой подвздошной области и затем инфильтрат, который из малого таза распространился вправо. Бывают впрочем случаи, когда он распространяется одновременно и вправо и влево и прощупывается в обеих подвздошных ямках.
