Источники возникновения и пути проведения болей - диагностика "острого живота"
В вопросе об источниках возникновения и о путях проведена болей при заболеваниях внутренних органов многое остается неясным.
Резкие боли при вздутии кишечника наблюдались и при вскрытом животе, когда исключалось давление петель его на пристеночную брюшину. Была также опровергнута попытка Вильямса объяснить кишечные колики натяжением соответствующих брыжеек, так как сильные боли могут наблюдаться не только при растяжении кишок, но и при сильном спазме их.
Ошибочность мнения Леннандера и его сторонников о патогенезе болей при заболевании внутренних органов объясняется непониманием ими закономерностей эволюции нервной системы.
Эволюция кожных экстерорецепторов шла в направлении восприятия таких раздражений, как прикосновение, давление, уколы, холод, тепло. Эти раздражения являются для них адекватными. Интерорецепторы же эволюционировали в направлении восприятия химических раздражений, механических — давления в полых органах в связи с растяжением или спазмом их стенок, а в паренхиматозных — в связи с острым растяжением их капсулы.
Именно эти раздражители являются для интерорецепторов адекватными.
Ошибка Леннандера в основном заключается в том, что он закономерности, относящиеся к экстерорецепторам, механически переносит на интерорецепторы.
Заслуга установления истинного патогенеза болей при заболевании внутренних органов в основном принадлежит отечественным исследователям. И. П. Павлов первым установил, что от внутренних органов к коре головного мозга притекает мощный люток раздражений, и указал на ведущую роль коры в деятельности организма. К. М. Б ы к о в, развивая учение И. П. Павлова, доказал с помощью метода условных рефлексов наличие тесной связи между внутренними органами и корой мозга,
регулирующей все функции этих органов. В учение о представительстве внутренних органов в коре мозга многое внес В. М. Бехтерев. Существенные дополнения в этот вопрос внесены также А. М. Гринштейном.
Положение И. П. Павлова о потоке импульсов от внутренних органов к коре может быть иллюстрировано на электроэнцефалограммах. Например, Шпигель, раздражая мочевой пузырь, наблюдал те же колебания электрических потенциалов чувствительной зоны коры, что и при воздействии на соматические рецепторы.
Б. И. Лаврентьев, А. А. Заварзин и многие другие отечественные авторы иллюстрировали тесную связь между корой и внутренними органами, морфологически доказав наличие в последних многочисленных и разнообразных рецепторов.1 В экспериментах на животных доказано, что внутренние органы и их сосуды снабжены нервами болевой чувствительности. Наличие болевых проводников в соединительных ветвях пограничного симпатического ствола доказано также и на людях. В момент перерезки соединительных ветвей, а также при раздражении электрическим током части их, соединенной со спинным мозгом, как правило, появляются резкие боли (А. В. Бонд а р ч у к, И. Я. Р а з д о л ь с к и й). Наконец, хирургические и фармакологические вмешательства на узлах пограничного симпатического ствола и на нервах, отходящих от него к внутренним органам, а также на превертебральных симпатических узлах, полностью устраняют или резко уменьшают боли при заболеваниях внутренних органов.
Таким образом, можно считать прочно установленным, что боли при заболеваниях внутренних органов зависят от раздражения рецепторов, заложенных в их брыжейке и стенках, а в паренхиматозных органах — в капсуле, причем адекватным раздражителем этих рецепторов является давление, возникающее в полых органах при остром спазме или растяжении их стенок, а в паренхиматозных —при растяжении капсулы. И. К. И щ е н к о и Мюллер допускают, что, помимо этого, причиной болей может являться ишемия вследствие спазма сосудов, питающих внутренние органы.
В случае вовлечения в патологический процесс пристеночного листка брюшины к исходящей из внутренних органов боли присоединяется боль в результате раздражения заложенных в брюшине болевых рецепторов спинномозговых нервов.
1 Оба исследователя считают, что они являются окончаниями не симпатических, а соматических нервных волокон, клетки которых заложены в межпозвоночных узлах.
Согласно господствующей точке зрения, чувствительные клетки, иннервирующие внутренние органы, заложены в межпозвоночных узлах (клетки Догеля II типа)- периферическое волокно
их направляется к внутреннему органу, а центральное вступает и спинной мозг в составе задних корешков и заканчивается в боковом роге серого вещества.
В последнее время ряд авторов считает -возможным существование в спинном -мозге специальных симпатических болевых проводников, заканчивающихся, как и соматические нервные проводпики, в коре теменной доли больших полушарий. Эта точка фения, несомненно, имеет некоторое основание, так как эволюция нервной системы шла по пути формирования специальных нервных путей для проведения отдельных видов нервных импульсов (например осязательных, болевых, температурных, глубокой чувствительности) к коре и путей от коры, от стриарной системы к спинному мозгу и т. п.
Особенностями иннервации внутренних органов объясняется также затруднение, испытываемое и больным, и врачом при отнесении висцеральных болей к тому или иному внутреннему органу, т. с. локализации источника их возникновения.
Так как разные внутренние органы получают частично или полностью иннервацию от одних и тех же сегментов, например почки, тонкие кишки, матка и ее придатки, то и боли, возникающие при тяжелых заболеваниях их, имеют не только диффузный характер, но и локализуются примерно в одних и тех же областях. Именно это обстоятельство и создает нередко большие затруднения для врача при решении вопроса о том, какой же из этих органов является источником боли.
Для заболевания внутренних органов характерно появление гипералгезии кожи и мышц, а также напряжение мышц в отделах тела, иннервируемых теми же сегментами спинного мозга, что и больной орган. Принято думать, что возникновение гипералгезии кожи и мышц наблюдается только при заболеваниях внутренних органов. Но это неверно. Они могут возникать при заболевании и других глубоких тканей. Например, П. И. Страдынь обнаружил резкую гипералгезию кожи в области пораженных суставов.
На основании результатов многочисленных экспериментов нашими учеными выдвинута идея об адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы. Согласно этой теории, симпатическая нервная система влияет на возбудимость рецепторов и эффекторов, в том числе и соматических эффекторов и болевых рецепторов. Это влияние осуществляется через ветви, отходящие от симпатических волокон, идущих к внутренним органам. При заболеваниях внутренних органов импульсы, идущие от них по симпатическим волокнам, переключаются на веточки их, направляющиеся к болевым рецепторам, заложенным в коже, и к мышечным эффекторам, заложенным в поперечнополосатых мышцах. В результате воздействия на болевые рецепторы возникает гипералгезия кожи и мышц, на двигательные эффекторы — тоническое напряжение мышц. Установлено, что адаптационно-трофическое воздействие вызывают тонкие симпатические безмиэлиновые волокна (волокна Тимофеева), оплетающие окончания чувствительных и двигательных соматических волокон.
Влияние симпатической нервной системы на возбудимость больших соматических рецепторов доказано также и методом хронаксиметрии.
Иногда устранение патологического очага во внутреннем органе не приводит к устранению болевого синдрома. Сохранность его обычно рассматривалась как проявление истерии, как воображаемая, а не действительная боль. Иногда больные обвинялись в аггравации своих ощущений и даже в симуляции. Между тем случаи этого рода находят свое объяснение в свете учения И. П. Павлова.
Отсутствие болей является исключением из общего правила. Не всегда жалуются на боли в животе при прободении кишечных язв брюшнотифозные больные, находящиеся в тяжелом состоянии, не могут сообщить о начале болей больные, раненые и контуженные, находящиеся в бессознательном состоянии, маленькие дети, дряхлые старики- безрезультатны попытки получить верные данные о начале болей у слабоумных. Исключив все это, в общем следует признать, что симптому болей внутри брюшной полости должны придавать большое значение. Анализируя жалобы больных на боли внутри живота, иногда сразу удается правильно ориентироваться в характере заболевания. Однако было бы неправильно упускать из виду жалобы `больного на другие боли, ощущающиеся за пределами брюшной полости (боли, иррадиирующие в шею, плечо и лопатку) и беспокоящие больного одновременно с внутрибрюшными болями. Боли при мочеиспускании и боли в яичках помогают установить дифференциальный диагноз между некоторыми острыми урологическими заболеваниями и отдельными формами «острого живота».
Следующим по частоте симптомом, на который больные указывают при заболевании «острым животом», является рвота. Рвота может возникнуть или в самом начале заболевания, или в период наиболее тяжелого течения болезни, а именно в период разлитого гнойного перитонита- в последних случаях рвота иногда принимает каловый характер.
До самого последнего времени считалось, что в стадии разлитого гнойного перитонита рвота наступает вследствие раздражения рвотных центров соответствующими токсинами. Однако в работах отдельных авторов возникновение рвоты в результате интоксикации взято под сомнение. Этим авторам удалось показать, что при экспериментальном перитоните у ваготомированных и симпатактомированных животных рвота, несмотря на интоксикацию, не наступает.
Сомнительным кажется наступление рвоты вследствие застоя желудочно-кишечного содержимого при обтурационной непроходимости желудочно-кишечного тракта. У некоторых животных, например у кроликов, даже при самой высокой непроходимости тонких кишок никогда не наступает рвоты, несмотря на чрезмерное переполнение и растяжение желудка.
Из последних наблюдений, нам кажется, следует сделать вывод, что для наступления рвоты необходим соответствующий рефлекс и что во всех случаях «острого живота» рвота всегда бывает рефлекторной. Но механизм этого рефлекса далеко не всегда один и тот же. В начале заболеваний и повреждений рвота может наступить от механического или химического раздражения соответствующих рецепторов и афферентных проводников нервной системы- при разлитых перитонитах агентом,
действующим раздражающим образом на эти же проводники, являются, очевидно, бактериальные токсины. Примером рвоты от механическою раздражения афферентных проводников может служить рвота при заворотах органов или при ущемлениях- рвота от химического раздражения тех же проводников может быть .при перфорациях полых органов и излиянии их содержимого в брюшину- примером рвоты от раздражения интерорецепторов токсинами, конечно, является рвота при перитонитах, как местных, так и разлитых, прогрессирующих.
Рвота при разлитом гнойном перитоните имеет каловый характер, почти беспрерывна, является чаще всего, как уже об этом упоминалось, симптомом точным, но поздним.
Жалобы больного на рвоту в начале заболевания или повреждения органов брюшной полости без наличия других характерных симптомов лишены существенного значения для дифференциального диагноза потому, что рвота в начале болезни наблюдается при самых разнообразных заболеваниях, не имеющих почти ничего общего с «острым животом».
Необходимо учитывать, что рвота при «остром животе» появляется всегда после начала болей в брюшной полости, а при других заболеваниях этого может и не быть.
В некоторых, редких, случаях больные «острым животом» жалуются на приступы мучительной икоты, протекающие тяжело и указывающие на раздражение диафрагмального нерва.
Третьим симптомом, на который обращают внимание сами больные или который обнаруживается после соответствующих врачебных расспросов, является симптом расстройства нормального отхождения кишечных газов и кала. Как известно, отклонение от нормального отхождения кала и газов может заключаться в учащении испражнений или задержке их. Из этих двух расстройств моторной деятельности кишечника при «остром животе» чаще всего наблюдается второе, и именно задержка отхождения как кала, так и газов.
Прекращение отхождения кишечного содержимого при «остром животе» происходит или от механического или от паралитического илеуса. При всяком перитоните тот отдел кишечника, который находится в пределах воспаления брюшины, обязательно впадает в состояние паралитической непроходимости вследствие воздействия бактериальных ядов как непосредственно на мускулатуру кишечника, так и на его нервные узлы (сплетение Дуербаха). Большое значение имеет уровень кишечной непроходимости, так как при высокой тонкокишечной непроходимости нижние отделы кишечника часто продолжают функционировать.
В редких случаях неотложные хирургические заболевания брюшной полости (острый аппендицит у детей, пневмококковый перитонит) с самого начала протекают с учащенным жидким стулом, что приводит к неправильной диагностике. Иногда поносы наблюдаются при тяжелых разлитых перитонитах в поздние сроки заболевания. Механизм возникновения этих поносов не совсем еще ясен.
При механической непроходимости, а также в случаях «острого живота», протекающих при явлениях паралитической кишечной непроходимости низкой локализации, жалобы больных на прекращение отхождения кишечного содержимого совместно с другими симптомами приобретают большое значение, но в первые часы после возникновения «острого живота» неотхождение газов и кала не может считаться патологическим.
Больные иногда указывают на характер стула, темную окраску кала, примесь свежей крови и т. д. Такою рода сведения являются чрезвычайно ценными и имеют большое значение для распознавания.
Другие жалобы больных (потеря аппетита, сна, отрыжка, тошнота, затрудненное дыхание, общая слабость, вялость и др.) не являются в какой-либо мере специфичными для «острого живота», а потому и не подлежат рассмотрению в этом специальном руководстве.
При собирании анамнеза необходимо получить сведения о примененном во время заболевания лечении. Большое практическое значение имеет прием различных внутренних средств, главным образом слабительных и болеутоляющих. Последние, как известно, затрудняют диагностику, умеряя жалобы на боли, смягчая некоторые объективные признаки. Применение слабительных весьма опасно, и, следовательно, выявление такого факта меняет в некоторых случаях последующую терапию.
Бауэр и Кларк установили, что среди умерших от осложнений острою аппендицита 92,3 % больных лечились во время приступов теми или иными слабительными. И. Д. Аникин и Н. Н. Самарин, по материалам хирургического отделения больницы им. Мечникова, также отметили большую частоту тяжелых перфораций червеобразного отростка у больных, принимавших слабительное. Недопустимость такою рода терапии не внушает сомнения. Следует отметить, что благодаря санитарнопросветительной работе среди населения и доступности бесплатной врачебной помощи в СССР число больных, пытающихся лечиться домашними средствами, весьма невелико, почему и прием слабительного без назначения врача в случае «острого живота» встречается все реже и реже.
