Самопроизвольные внутрибрюшинные кровотечения - диагностика "острого живота"
На 2000 больных, прошедших за 13 лет (1925—1938) через вторую хирургическую клинику Государственного института усовершенствования врачей в Ленинграде с синдромом «острого живота», самопроизвольное внутрибрюшинное кровотечение наблюдалось в 42 случаях, что составляет 2,1%.
Таким образом эта, часто опасная для жизни, форма заболевания не является исключительной редкостью, и знакомство с ней для лечащего врача следует считать обязательным.
ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ
В основе каждого самопроизвольного внутрибрюшинного кровотечения лежит разрыв какого-либо органа или отдельного сосуда. Причиной же разрыва является патологический процесс, приводящий к резкому уменьшению эластичности ткани. Утративший эластичность орган или сосуд не может противостоять подчас незначительному и привычному для организма изменению внутрибрюшинного давления и разрывается, как показывают наблюдения, при кашле, чихании, при переполнении желудка, при дефекации и пр. Наблюдались даже случаи, в которых разрыв патологически измененного органа наступал от простой перемены положения тела во время сна.
Отсутствие травмы как причинного момента и позволило назвать внутрибрюшинные кровотечения подобного происхождения самопроизвольными.
Переходной группой, как бы связующим мостиком, между самопроизвольными внутрибрюшинными кровотечениями и травматическими (закрытые или подкожные повреждения брюшных органов) являются разрывы измененного органа, наступающие под влиянием или привычного напряжения при поднятии тяжести, или под влиянием ничтожного внешнего насилия, во всяком случае далекого от признанного понятия о травме, как то: ощупывание брюшной стенки, влагалищное исследование, coitus и т. п.
Б. Д. Добычин описал больного, оперированного Н. Н. Самариным по поводу разрыва сифилитической печени, наступившего при поднятии тяжести в 30 кг. М. М. В и к к е р упоминает о случае внутрибрюшинного кровотечения у больного, получившего разрыв патологически измененной селезенки при ощупывании живота лечащим врачом. Мы наблюдали 2 больных с внутрибрюшинным кровотечением из разрыва при трубной беременности, наступившего вслед за влагалищным исследованием (исследование производилось гинекологом).
Подобные случаи обычно относятся также к группе самопроизвольных кровотечений, так как, повторяем, действующие причины, вызывающие разрыв органа, не носили характера выраженной травмы.
По характеру и локализации источника самопроизвольного внутрибрюшинного кровотечения практическому врачу чаще приходится встречаться с нарушенной внематочной беременностью. Среди наших 42 больных нарушение внематочной беременности наблюдалось в 28 случаях. Подобное же численное преобладание отмечают и другие авторы. Тем не менее при решении вопроса об источнике внутрибрюшинного кровотечения у женщин не следует забывать и о других, более редко встречающихся заболеваниях. Ошибочное распознавание внематочной беременности, как показывают и наши наблюдения, не является абсолютной редкостью.
Больная, 27 лет, поступила в больницу им. Мечникова 29/1 1935 г. с явлениями внутрибрюшинного кровотечения. За 6 дней до поступления подвергалась искусственному прерыванию 10-недельной беременности. После того как больная поела грибов, она ощутила в животе резкие боли, сопровождавшиеся рвотой.
При осмотре: резкая бледность- нитевидный пульс- живот вздут, мягкий, но резко болезненный при пальпации.
Влагалищное исследование: матка маленькая, зев закрыт, выделений нет. Заподозрена возможность выскабливания матки при нераспознанной внематочной беременности, и кровотечение было объяснено нарушением последней.
При чревосечении в брюшной полости обнаружено много жидкой крови- придатки матки не изменены. При ревизии других органов обнаружен разрыв селезенки.
Следующую по частоте наблюдений группу составляют больные с апоплексией яичника и с кровотечениями из разрыва кисты яичника.
На третьем по численности месте стоят кровотечения при самопроизвольных разрывах селезенки.
Далее, следует упомянуть о возможности таких источников самопроизвольного внутрибрюшинного кровотечения, описания которых единицами разбросаны в отделах казуистики периодической медицинской печати. К таковым, несомненно, должен быть отнесен случай, описанный Б. Д. Добычиным,— самопроизвольный разрыв сифилитической печени. Такой же редкостью является наблюдение И. Н. Залевского: у его больного произошло кровотечение из разрыва эмболической аневризмы ветви брыжеечной артерии. У одного из наших больных было сильное самопроизвольное кровотечение в толщу брыжейки тонкой кишки, вызвавшее разрыв серозного покрова и превратившееся во внутрибрюшинное кровотечение. Исключительно редко встречается описанное А. Я. Равицкой нераспознанное смертельное кровотечение у больной от разрушения стенки брыжеечной артерии, вовлеченной в пакет пораженных туберкулезом брыжеечных лимфатических узлов.
Как бы редки и даже единичны ни были приведенные здесь наблюдения, о них следует помнить, чтобы избежать ошибок в распознавании и лечении.
АНАМНЕЗ
Женщин неклимактерического возраста следует тщательно расспросить о характере менструаций, особенно за последние 2—3 месяца, заостряя внимание на нарушении их периодичности, задержке, скудности и т. п.
В значительном большинстве случаев внематочной беременности можно встретить указания больных на расстройство месячных в последнее время. Однако следует помнить, что наличие правильных по времени и нормальных по характеру менструаций не исключает полностью возможности внематочной беременности.
В литературе имеются указания на то, что в 25% случаев внематочной беременности менструации могут быть нормальными.
При указании больных на нормальные менструации в сомнительных случаях следует настойчиво углубить вопрос о половой жизни и возможности беременности, причем иногда не приходится считаться и с повторным отрицанием ее возможности.
Особо осторожного отношения заслуживает указание отдельных больных на искусственное (оперативное) прерывание беременности как на обстоятельство, исключающее внематочную беременность.
Нам известно наблюдение, сделанное в больнице им. Мечникова в 1934 г. У больной, 27 лет, на 3-й день после искусственного аборта, лечащий врач- гинеколог при наступивших явлениях «острого живота» не подумал о возможности внематочной беременности, и, наконец, хирург установил нарушение внематочной беременности, что и было подтверждено на операционном столе.
В других случаях, в которых внематочная беременность исключается полом, возрастом или проведенным уже опросом и исследованием, надлежит выяснить характер, перенесенных заболеваний, главным образом инфекций (малярия, тифы, септические заболевания), что поможет предположить возможность изменений и, следовательно, разрыва селезенки. У 2 из 3 наших больных самопроизвольному разрыву селезенки предшествовало длительное септическое заболевание. У больных пожилого возраста некоторую помощь в распознавании может оказать выявление моментов, влияющих на сосуды в отношении понижения их эластичности, как то: злоупотребление никотином, алкоголем, наличие в прошлом сифилиса и т. д.
Жалобы. Наиболее постоянным признаком, сопровождающим начало самопроизвольного внутрибрюшинного кровотечения, является боль. В. Б. Файнберг находил этот признак в 94% случаев. У нас из 42 больных у 40 в анамнезе была отмечена боль- у 2 больных ввиду крайне тяжелого их состояния анамнез собран не был.
В большинстве случаев боль бывает внезапная, острая, нестерпимая. Лишь у единичных больных, у которых кровотечение вначале незначительно и развивается постепенно, болевые ощущения менее остры и не столь отчетливо выражены (больные с постепенно происходящим выталкиванием плодного яйца при трубном аборте- наши больные с разрывами септических селезенок, постепенно разрушавшихся гнойным процессом).
Локализация болей нередко указывает на расположение источника кровотечения. В подавляющем большинстве случаев нарушения внематочной беременности боли отмечались в нижней части живота, иногда с отчетливым преобладанием на стороне пострадавших придатков матки.
Такая же локализация болей наблюдается при апоплексии яичника, в большинстве случаев отличающаяся от болей при внематочной беременности лишь меньшей интенсивностью.
При самопроизвольных разрывах селезенки боли чаще возникают в левом подреберье. К. М. Лядский в 2 случаях из 3 отметил у больных именно такое расположение первичных болей. По нашим наблюдениям, также у 2 больных из 3 боли были отмечены в левом подреберье.
При иных, более редких формах самопроизвольного внутрибрюшинного кровотечения локализация болей бывает различной, приближающейся к месту расположения нарушенного в своей целости органа или сосуда, но вследствие редкости этих форм (разрыв сифилитической печени, сифилитических и иных аневризм брыжеечных сосудов и т. п.) боль и ее локализация обычно мало помогают правильному распознаванию.
В отдельных случаях иррадиация болей (при наличии других данных) может облегчить распознавание внутрибрюшинного кровотечения. М. М. В и к к е р рекомендует «плечевой симптом»
Елэкера, ранее описанный Н. И. Березнеговским и заключающийся в появлении болевых ощущений в областях передних поверхностей дельтовидных мышц у больных с внутрибрюшинными кровотечениями.
Приведем примеры по материалу второй хирургической клиники ГИДУВ.
У больной, 35 лет, менструации задержались на 2 месяца. Почувствовала внезапно боль внизу живота. Боль отдает в правое плечо, Температура 34,4°. Бледна. Пульс 124. Максимальное кровяное давление 80 мм.
При чревосечении найдено большое количество жидкой крови в брюшной полости и обнаружен разрыв левой фаллопиевой (беременной) трубы.
Больная, 36 лет- задержаны менструации на 1,5 месяца. Внезапно появились боли внизу живота. Боли отдают в оба плеча. Температура 36°. Резкая общая бледность. Пульс 96, слабого наполнения. Максимальное кровяное давление 70 мм.
При чревосечении оказалось, что брюшная полость полна жидкой кровью- обнаружен левосторонний трубный аборт.
В обоих приведенных случаях достаточно рельефная клиническая картина позволила до операции распознать нарушение внематочной беременности и внутрибрюшинное кровотечение, и мы никак не можем сказать, что не будь налицо «плечевого симптома», диагноз не был бы поставлен. Однако мы должны засвидетельствовать, что своим присутствием этот признак заметно дополнял число опорных точек, на которых было построено распознавание внутрибрюшинного кровотечения у упомянутых больных, и поэтому, нам кажется, помнить о «плечевом симптоме» следует.
Вместе с болями или непосредственно вслед за ними большинство больных отмечает ощущение слабости, дурноты, головокружения, «мелькания» в глазах, и в отдельных случаях указывают даже на обморок (иногда повторявшийся несколько раз). Указания на подобные расстройства общего самочувствия, в разной степени выраженные, у наших больных были отмечены в 21 случае, причем у 7 из них в анамнезе имелись указания на обморок. Таким образом, создается впечатление, что этот признак, столь характерный для кровопотерь вообще, обладает меньшим постоянством в случаях самопроизвольного внутрибрюшинного кровотечения, чем признак боли, и по отсутствию его не представляется возможным не только исключить кровотечение, но даже считать последнее незначительным. Особенно обманчивым может оказаться отсутствие. признака слабости, дурноты в случаях, в которых кровотечение не бывает сразу обильным, а, наоборот, развиваясь незаметно, обладает постоянством и длительностью. У таких больных кровопотери нередко бывают огромными, а общее состояние до поры до времени остается обманчиво благополучным, что может не только замедлить правильное распознавание, но стать и прямо опасным для больного.
Больной, 39 лет, с разрывом септической селезенки в течение 2 дней отмечал нарастающую боль в подложечной области, но не испытывал ни дурноты, ни обмороков, а при чревосечении в брюшной полости у него было найдено около 2 л жидкой крови. Здесь, как и в других подобных случаях, видимо, имела место довольно стойкая приспособляемость организма к медленно нараставшей кровопотере (больница им. Ленина, 1937 г.).
Рвота отмечается редко и является нехарактерным признаком: с оценкой его нужно быть очень осторожным.
Также нехарактерными для внутрибрюшинных кровотечений являются указания больных в отдельных случаях на понос, в других — на учащенное мочеиспускание.
После госпитализации часть больных продолжает жаловаться на боли в животе с определенной локализацией (местное раздражение брюшины изливающейся кровью). Другие больные, доставленные в стационар позже (или имеющие более интенсивное кровотечение), отмечают распространение болей по всему животу. И у тех и у других подчас имеются указания на иррадиацию болей («плечевой симптом»). У третьих, имеющих к моменту госпитализации большие кровопотери, отмечается прекращение болей, что может быть объяснено общим угнетением восприятий от обескровливания. Исключение составляют отдельные больные, у которых прекращение болей объяснялось временным прекращением кровотечения (при постепенно происходящем трубном аборте, при закупорке места разрыва органа сгустком крови), что, впрочем, не раз подтверждалось на операционном столе. Большинство больных продолжает жаловаться на ощущение слабости, дурноты, головокружения, «мелькания» в глазах и т. п.
У части значительно обескровленных больных отмечаются жажда и зябкость.
В зависимости от локализации источника кровотечения или от количества излившейся крови могут наблюдаться и признаки раздражения диафрагмы в виде затруднения дыхания, усиления болей при вдохе, кашле и т. п. Иногда эти жалобы вместе с другими признаками могут указывать на кровотечение из разрыва печени или селезенки.
