Желчнокаменная непроходимость - диагностика "острого живота"

ОБТУРАЦИОННЫЙ ИЛЕУС Желчнокаменная непроходимость
Общие замечания. Эта форма острой кишечной непроходимости наблюдается сравнительно редко. Так, по старым данным Лейхтенштерна (1874), на 1573 собранных им случая кишечной непроходимости желчнокаменная встретилась 61 раз. Из сводной статистики лондонских госпиталей (1925) видно, что там желчнокаменная непроходимость была отмечена только 28 раз на 1655 случаев кишечной непроходимости.
У нас на хирургическом съезде в 1927 г. И. И. Г р е к о в, докладывая о материале Обуховской больницы им. А. А. Нечаева, указал, что кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, наблюдалась всего только в 0,78% случаев (4 на 511). У И. М. Перельмана среди 702 наблюдений острой кишечной непроходимости желчнокаменная форма встретилась 2 раза.
Что желчнокаменная непроходимость встречается редко, показывает и то, что до сих пор в хирургической периодике публикуются отдельные наблюдения. Так, М. А. Борчхадзе и 1949 г. опубликовал одно свое наблюдение желчнокаменной непроходимости. Он указывает, что в литературе описано более 400 подобных случаев, из них в русской 25.
Патогенез. Пути, по которым проникают желчные камни и желудочно-кишечный тракт, различны.
Казалось бы, что вполне естественным путем для проникновения желчных камней в кишечник является общий желчный проток с его сфинктером в стенке двенадцатиперстной кишки. Можно было предполагать, что такой путь должен встречаться чаще всего. Однако статистика показывает, что такой «естественный» путь наблюдается реже патологических путей, образуемых при спайке желчного пузыря с желудочно-кишечным каналом, прорыве спайки и выхождении через такой внутренний желчный свищ камня из желчного пузыря в желудок, двенадцатиперстную, тощую или толстую кишку. По Курвуазье, на  вскрытий погибших от желчнокаменной кишечной непроходимости было установлено, что камень отошел через желчный проток только в 3 случаях, в остальных же 33 — через внутренние свищи. Это следует объяснить тем, что маленькие камни чаще проскальзывают через желчный проток. Но так как клиническую обтурацию легче вызывают крупные камни, то в патологии желчнокаменной непроходимости, естественно, имеет значение попадание в кишечник крупных конкрементов, а эти последние часто застревают в самом узком месте общего желчного протока у сфинктера Одди. До сих пор описано очень мало случаев резкого расширения, общего желчного протока после прохождения через него желчного камня. Таким образом, крупные камни, вызывающие непроходимость, чаще идут патологическим путем.
Крайне интересна частота проникновения камней в различные отрезки желудочно-кишечного канала. Топографическая близость желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки способствует тому, что чаще всего камни попадают через свищи между этими двумя органами. Мондор приводит сводную статистику Дю-Оушэ, из которой следует, что в 62 случаях были желчно-пузырно-толстокишечные свищи и 195 раз желчнопузырно-двенадцатиперстнокишечные. Таким образом, на первом месте по частоте прорывов желчных камней стоит двенадцатиперстная кишка, на втором — толстая (главным образом поперечная), затем — желудок и, наконец, тощая кишка. В очень немногих случаях имеется 9дновременно перфорация желчного пузыря у в двенадцатиперстную и в толстую кишки (по Л. А. Одесу).
Судьба камней, попавших в желудок и кишечник, не одна и та же. Камень, проникший в желудок, может отойти вместе с рвотными массами, но может остаться и на месте проникновения— в привратнике. По поводу такого случая я произвел операцию в 1937 г.
Больная, 53 лет, поступила в клинику 29/XII 1936 г. с жалобами на отрыжку «тухлыми яйцами», изжогу, рвоту каждый раз после приема пищи- кроме того, больную беспокоили значительное истощение и слабость, запоры.
В 1904 г. перенесла воспаление легких. В 1928 г. был приступ печеночной колики. В апреле 1936 г. такой приступ повторился. После этого появились боли в области желудка. В августе началась систематически рвота — через 1—2 часа после приема пищи, без крови. С декабря питается только одной жидкой пищей. Все время беспокоит изжога. Направлена в клинику с диагнозом раковая опухоль привратника.
Объективно. Небольшого роста, истощена. В легких выслушивается ослабленное дыхание. Сердце в норме. Живот вздут в нижней половине- дряблая брюшная стенка- в правом подреберье — небольшое мышечное напряжение. Прощупать опухоль на привратнике ясно не удается. В желудочном соке много слизи- общая кислотность — 44, свободной соляной кислоты — 32.
Диагноз (рентгеноскопия) — стеноз привратника язвенного происхождения (быть может рак?).
Хлориды крови: 4/1 1937 г.— 484 мг%, 7/1 — 497 мг%. Сахар крови — 106 мг%. Лейкоцитоз — 6000. Эритроцитов — 4 600 000. Гемоглобина — 81%. Моча — норма.
С диагнозом стриктура привратника 9/1 больная была оперирована под эфирным наркозом.
На операции найден маленький желчный пузырь со слегка утолщенными стенками- верхушка его плотно припаяна к привратнику. Привратник утолщен, воспален. Внутри него прощупывается камень величиной с голубиное яйцо, слегка подвижный.
Соустье между желчным пузырем и привратником разъединено, камень извлечен из желудка. Иссечен желчный пузырь. Зашито отверстие в привратнике, наложен задний гастроэнтеростомоз вследствие образовавшегося после зашивания отверстия стеноза привратника.
16/1 больная погибла от перитонита.
В этом случае желчный камень находился в желудке около 4       месяцев, не вызывая явлений непроходимости- затем, по-видимому, он вызвал спазмы в привратнике, воспалительные изменения в нем и относительную непроходимость, которую я принял за стеноз язвенного происхождения.
Не всегда, конечно, камень, попавший в привратник, в нем застревает, возможно и дальнейшее продвижение его в кишечник. Камни, проникшие в кишечник, передвигаются по нему. Судьба их та же, что и камней, попавших в желудок. Они обнаруживаются, иной раз достигнув естественного выхода, как случайная находка, не вызвав при своем продвижении по кишечнику никаких симптомов у их носителей.
В ряде наблюдений, однако, камень в период передвижения вызывает у больных значительные боли и другие патологические проявления. Примеров такого отхождения камней много. Казуистика собрана у Л. А. О д е с а. В нашей литературе такого рода случай описан В. Каримиловым.
Больная, 48 лет, жаловалась на постоянное чувство тяжести в правом подреберье и временами на сильную боль в этой области, доводящую больную до крика. Считает себя больной в течение 10 лет: сперва были тупые боли, а потом к ним присоединились и острые приступы. Была желтуха.
Печень слегка увеличена, болезненна при давлении- желчный пузырь не прощупывается- селезенка не увеличена- сердце и легкие в норме. Предложена операция.
Через неделю больная снова явилась на прием и принесла 2 камня.
Оказалось, что после того как она пришла из амбулатории, она почувствовала обычный приступ болей- но на этот раз приступ по силе превосходил все предыдущие. Больная легла в постель, а находившаяся случайно в доме соседка стала сильно растирать ей живот. Через некоторое время при дефекации больная обнаружила в испражнениях 2 отошедших камня: один камень длиной 3 см, окружностью 8 см, второй — длиной 3 см, ширимой 2 см.
Больная в течение 6 месяцев чувствует себя здоровой.
Однако возможен и другой исход: продвигающийся камень застревает внутри кишечника, полностью или частично закупоривая кишечный просвет. Камень может остановиться в любом отделе кишечника и на любом уровне. Зарегистрирована желчнокаменная непроходимость на протяжении двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок.
И. И. Греков наблюдал 2 случая спазма заднепроходного жома на почве застревания камней в прямокишечной ампуле. Однако, несмотря на возможность любой локализации застревания камней на протяжении кишечника, описаны места наиболее частых их остановок. Так, по литературным данным, чаще всего камни задерживаются в нижней части подвздошной кишки, что объясняется максимальной узостью этого отдела кишечника и сравнительно небольшой длиной брыжейки подвздошной кишки в этом месте.
Камни вызывают явления относительной или полной непроходимости через различные сроки после их проникновения в кишечник. Известны случаи сравнительно быстрого развития явлений непроходимости после прорыва камня в просвет желудочно-кишечного тракта. Однако в 1 нашем наблюдении камень пробыл в привратнике около 4 месяцев, не вызывая симптомов непроходимости- в случае К ё р т э период между проникновением камня и непроходимостью составил 6 месяцев, а в случае Разэрфорда, по-видимому, 2 года (по Л. А. Одесу).
Камни, вызывающие кишечную непроходимость, различны по величине. Описаны камни-гиганты (рис. 23), а также камни величиной не больше горошины- чаще всего встречаются камни средней величины.
При закупорке камнем кишечного просвета возникают явления относительной или полной непроходимости- при этом стенка кишки на месте остановки камня иногда значительно изменяется: образуются язвы на слизистой оболочке от давления на нее камнем, развивается   местный или даже общий перитонит. 

Рис. 23. Желчные камни (в натуральную величину), удаленные оперативным путем из тонких кишок при непроходимости (по Браун и Вортманну).
Анамнез. Из патогенеза заболевания как будто бы следует, что в анамнезе больных с желчнокаменной непроходимостью всегда должны быть найдены указания на припадки желчнокаменной болезни. Клинический опыт, однако, этого не подтверждает. А. А. Э б е р м а н приводит следующее убедительное в этом отношении наблюдение.
«Больная, 52 лет, за 2 недели до поступления в больницу заболела запорами и тошнотами. Так как у больной часто отходили членики широкого лентеца, терапевт назначил глистогонное лечение.
Глиста вышла, но тошнота продолжалась, и к ней присоединилась рвота.
Из анамнеза больной было известно, что несколько лет назад у нее выходил почечный песок, и даже выделилось с мочой несколько камешков».
Указаний на какие бы то ни было заболевания печени и желчных путей не было, да и врач, лечивший больную постоянно в течение 30 лет, никогда не наблюдал никаких болезненных проявлений со стороны печени или желчного пузыря.
«При поступлении наблюдается довольно частая рвота желчью или проглоченным питьем. Язык влажный, необложенный. Сильная жажда. Боли по всему животу, без резкой локализации, схваткообразные. Через прямую кишку ни газы, ни каловые массы не выделяются. Тоны сердца чистые, перебоев нет. Пульс 80, мягкий, малого наполнения. Общее состояние подавленное. Высокие и масляные клизмы не дают никаких результатов».
Промывание желудка физиологическим раствором на время успокоило боли в животе и прекратило рвоту и икоту. Затем рвота приняла каловый характер. Предполагается внедрение высокорасположенной петли тонкой кишки, вызванное большими дозами касторового масла, или закупорка инородным телом, т. е. желчным камнем, тонкой кишки.
При лапаротомии на расстоянии приблизительно 35 см от связки Трейца установлена желчнокаменная непроходимость от ущемления камня величиной с куриное яйцо.
Каревский, обсуждая вопрос о причинах отсутствия в анамнезе многих больных с желчнокаменной непроходимостью указаний на печеночную колику, обращает внимание на то, что холециститы вокруг покоящегося камня могут протекать без желтухи, вызывая лишь «спазмы желудка» с рвотой или без нее, и поэтому ни больные, ни врачи не связывают заболевания с печенью.
Продолжая мысль Каревского, следует предположить, что подобные холециститы, осложненные перихолециститами, могут заканчиваться образованием внутренних свищей, протекающих с незначительными симптомами на протяжении недель, месяцев или даже лет до тех пор, пока камень из желчного пузыря не продвинется в кишку.
Основываясь на такого рода данных, следует иметь в виду, что отсутствие в анамнезе больных явных признаков желчнокаменной болезни отнюдь не является обстоятельством, опровергающим все остальные симптомы желчнокаменной непроходимости. Статистика Вёльфлера и Либлайна показывает, что в 71 из 304 случаев при расспросах таких больных признаков печеночной колики не удается установить.
При выяснении начала и течения самого заболевания прежде всего обращает на себя внимание, конечно, бол ь,  Такой интермиттирующий характер болей при этом заболевании связывают с перемещением камня по кишечнику. Периоды относительного покоя могут исчезать при несоблюдении больными диеты,. Такого рода фиксация болей, по всей вероятности, объясняется стойкой остановкой камня на каком- либо уровне кишечного тракта.
Наряду с болями, обращает на себя внимание Р в от а. В начале болезни наблюдается иногда рефлекторная рвота, но в ней нет еще ничего характерного- рвотные массы состоят из остатков
съеденной пищи и желчи.                                             
Однако такое состояние не является правилом, так как описаны и другие формы течения болезни, как, например, история болезни из клиники И. И. Грекова (по Л. А. О д е с у).
Больная, 63 лет, заболела внезапно ночью.
Схваткообразные боли в животе, главным образом с правой стороны и в области пупка. В течение 2 дней непрерывная рвота желчью. Клизмы не дали никакого результата. Схваткообразные боли усилились, а самочувствие стало хуже. На 3-й день доставлена в больницу.
Из анамнеза выяснилось, что больная ничем никогда не болела- в частности никаких жалоб на желудочно-кишечные заболевания или на какие- либо расстройства желудочно-кишечного тракта не имеется.
Объективно. Больная тучная женщина. Пульс 84, среднего наполнения, мягкий. Язык влажный. Живот вздут, заметна перистальтика. Боли схваткообразные, по всему животу, но больше локализованы в правой части. Общее состояние сравнительно удовлетворительное: по внешнему виду не производит впечатления тяжелобольной.
Диагноз — обтурационная непроходимость неизвестной этиологии.
На операции (И. И. Греков) был найден камень в нижней части подвздошной кишки, в 60 см от баугиниевой заслонки. Больная выздоровела.
В приведенной истории болезни указано, что камень был ущемлен в нижней части подвздошной кишки, 2 дня была непрерывная рвота, но отнюдь не калоподобная. Таким образом, симптом ранней каловой рвоты не является строго характерным для желчнокаменной непроходимости.
Далее путем расспросов больных следует выяснить вопрос об отхождении кала и газов. При интермиттирующем течении заболевания и при высоких обтурациях как газ, так и каловые массы могут отходить, и это обстоятельство ни в коем случае не может противоречить диагнозу обтурационной желчнокаменной непроходимости.
Пол и возраст больных. В хирургической клинике Одесского медицинского института на 725 случаев воспалительных заболеваний желчных путей было 615 женщин и 110 мужчин (5,6: 1). С. П. Федоров также определил это отношение равным 6:1.  В среднем следует считать, что среди больных желчнокаменной непроходимостью женщин в 3 раза больше, чем мужчин.
Далее, небезынтересен возраст больных. Кэр считал, что к 70 годам жизни каждый третий человек является носителем желчных камней. Наоборот, в детском возрасте и в возрасте до 25   лет желчные камни встречаются очень редко . Из этих наблюдений следует, что возможность обнаружить желчнокаменную непроходимость повышается с возрастом больных. Вагнер, обработавший довольно крупный литературный материал, приводит следующие цифры в отношении частоты заболевания желчнокаменной непроходимостью в зависимости от возраста: 26—29 лет — 2 случая, 30—37 лет — 6, 40—49 лет — 29, 50—59 лет — 73, 60—69 лет — 82, 70—79 лет — 34, 80 лет и старше — 4 случая- самому младшему из этих больных было 26     лет, самому старшему — 87 лет.
Объективное исследование. Клиницисты до настоящего времени не имеют еще в своем распоряжении должного количества признаков или даже одного верного симптома, основываясь на котором можно было бы ставить диагноз желчнокаменной непроходимости. Специфических постоянных симптомов этого заболевания нет. Имеются лишь симптомы обтурационной непроходимости, высокой или низкой, тонкокишечной или толстокишечной, без уточнения ее этиологии. Естественно предположить, что ущемленный в кишке камень можно прощупать и по этому признаку установить, в чем заключаются причины непроходимости. Мондор об этом довольно много пишет, приводит истории болезни, настаивая на необходимости попыток прощупать камень путем пальпации через брюшную стенку и исследованием через прямую кишку и влагалище. Эти указания Мондора правильны. Однако Вортманн писал: «Сам камень перед операцией прощупывается редко, чаще определяется, наоборот, опухолеподобное образование в области пупка, в нижнем отделе живота, и здесь прежде всего с правой стороны».
Насколько же часто прощупывается опухоль? Из 159 случаев, собранных и разработанных Шюллером, подобная опухоль определялась всего только 20 раз.
В 88% случаев желчнокаменной непроходимости при пальпации не удается определить даже опухоли.
Отмечено появление крови как в испражнениях, так и в рвотных массах- обсуждалась диагностическая ценность микроскопических примесей крови к испражнениям. Но последний симптом уже является лабораторным, да и то весьма сомнительным. Таким образам, объективное исследование довольно часто, как оказывается, дает только существенные признаки обтурации вообще, без детализации этиологии закупорки.
Диагноз. Из изложенного выше видно, что распознавание желчнокаменной непроходимости может быть чрезвычайно трудным. Практически диагноз в большинстве случаев сводится к установлению обтурационной непроходимости без обозначения ее этиологии. Наиболее демонстративные случаи характеризуются следующими особенностями:

1. женщина пожилых лет;
2. внезапно начались боли в брюшной полости, сначала блуждающие.
3. довольно скоро появилась каловая рвота при общем удовлетворительном состоянии и периодически отходящих каловых массах и газах;
4. живот вздут, есть кишечная перистальтика (не обязательно);
5. явления непроходимости чередуются с паузами:
6. в брюшной полости прощупывается опухоль — камень:
7. индиканурия.

Течение. Из предшествовавшего изложения следует, что желчнокаменная непроходимость по времени и тяжести может протекать различно. Картина заболевания будет зависеть от места ущемления камня, от герметичности закупорки и от стойкости фиксации камня на участке его задержки. По-видимому, это главные условия, характеризующие тяжесть заболевания без учета других факторов, определяющих состояние больных вне зависимости от желчнокаменной непроходимости. Разница в течении дает основание подразделять случаи желчнокаменной кишечной непроходимости на острые и периодически обостряющиеся.
Примером острого течения является случай, описанный А.   И. Футраном.
Больная, 61 года, доставлена 28/1 1920 г. во второе хирургическое отделение третьей больницы г. Одессы «для немедленной операции» с диагнозом ущемления пупочной грыжи. Заболела за 3 дня до этого: сразу начались сильные боли по всему животу, рвота, запоры.
Несмотря на многочисленные клизмы, стула не было, не отходили также газы. Все время частая рвота, в последние дни с каловым запахом. Состояние больной с каждым днем ухудшалось. Температура была нормальной.
Раньше больная была здорова, страдала только запорами, и часто у нее болела печень. Пупочная грыжа существует у нее более 20 лет, особенных страданий не причиняла- иногда она ущемлялась, но легко вправлялась.
Объективно. Живот вздут и болезнен, особенно в левой подвздошной области- пупочное кольцо свободно, кожа над ним истончена, темносинего цвета. При перкуссии живота везде прослушивается тимпанический звук- в нижних боковых частях — небольшое притупление перкуторного звука. Слабая перистальтика кишок. Прощупать какую-либо опухоль в брюшной полости не удается.
При операции «часть тонких кишок была сильно вздута... другая — и спавшемся состоянии», был найден желчный камень величиной с куриное яйцо, который ущемился, по-видимому, где-то на середине протяжения тонкой кишки (место ущемления камня автором точно не указано).
Через 2 дня больная погибла от перитонита.
Примером периодически обостряющейся желчнокаменной непроходимости может быть один из случаев Каревского.
Больной, 56 лет, леченный неоднократно автором от типичных припадков желчнокаменных колик, заболел вновь в декабре 1889 г.: ночью был очень сильный припадок тяжелой рвоты. Обычные средства — морфий, горячие припарки, помогавшие ранее больному, облегчения давали мало. Боли, правда, временно прекращались, но потом снова начинались, а рвоту никак нельзя было удержать. Рвота сначала была чисто желчная, а часов через 20, по сведениям родных больного, стала калоподобной. Сам автор не мог констатировать калоподобного характера рвоты, так как она была вылита из-за скверного запаха. Газы отходили в значительном количестве, стул был одновременно с началом колик... Была сделана «глубокая 2-литровая клизма». Последовала массивная дефекация, рвота прекратилась, боли исчезли.
Примерно через 5 недель приступ повторился. На этот раз автор сам констатировал, что сначала отходили съеденные кушанья, затем почти чистая желчь и, наконец, через 25 часов после начала колик — содержимое тонких кишок.
Диагноз желчнокаменной непроходимости стал несомненным, хотя каловыделение и отхождение газов продолжались самостоятельно. Хорошие пульс и общее состояние позволили выжидать. Применялись промывание желудка, клизмы из ледяной воды, морфий. Через 36 часов от начала болей наступило полное успокоение. Однако жалобы на продолжающиеся и перемежающиеся боли в животе не прекращались, пока, наконец, 24/IV 1890 г. при сильных болях в левой части живота не отошел естественным путем желчный камень величиной с куриное яйцо.
Больной в течение 10 лет после этого был совершенно здоров.
Представленные наблюдения интересны не только с точки зрения сроков течения заболевания. При сравнении их обращает на себя внимание то, что у больного, описанного Каревским, камень отошел самостоятельно после двух жестоких припадков, возникавших из-за временного ущемления камня в каком-то участке кишок. Подобные случаи описываются в литературе и не являются исключением. Следовательно, желчнокаменная непроходимость иногда заканчивается выздоровлением. Л. А. Оде с приводит следующую таблицу частоты подобных случаев:

Так как процент самопроизвольных излечений сравнительна велик, возникает вопрос: стоит ли оперировать. По поводу этого Кэр писал: «Желчнокаменный илеус нередко спонтанно излечивается, поэтому пациент и врач с трудом решаются на операцию. Было бы лучше, однако, если бы этот вид кишечной непроходимости никогда спонтанно не излечивался, тогда оперировали бы тотчас и имели бы хорошие результаты, ибо операция легка и очень мало опасна в начале заболевания». С этим мнением следует согласиться.
Оперативная диагностика. Казалось бы, при оперативном распознавании желчнокаменной непроходимости больших затруднений быть не может. Найдя границу между вздутыми и спавшимися кишечными петлями, ощупывают подозрительное место и легко находят там камень, если он имеется. Однако, как выясняется, это не всегда просто. Нередко в просвете кишечника оказывается не один камень, а несколько. В таких случаях распознавание одного из нескольких камней решает вопрос только частично.