Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и острый живот - диагностика "острого живота"
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ, ДИАФРАГМЫ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Ушибы грудной стенки, переломы нижних ребер, ранения легких, плевры и сердца, межреберная невралгия, гемоторакс, пневмоторакс и пиоторакс, плевриты и диафрагматиты, пневмонии и инфаркты, туберкулез легких, тромбоз венечной артерии сердца, аневризма ее, коронариит, острые эндокардиты, болезни сердца с расстройством компенсации, перикардиты и другие повреждения и заболевания могут давать симптомокомплекс, симулирующий «острый живот» (по Г. П. Ковтуновичу).
Частота диагностических ошибок крайне непостоянна. Так, Эдэм и Бёджэр утверждают, что, оо их материалам, на 145 случаев пневмоний в 17,5% были неправильно диагностированны острые аппендициты. По-видимому, такое количество диагностических ошибок является рекордным и исключительным, однако единичные случаи встречаются, как правило, у каждого много оперирующего хирурга. Один раз за 38 лет практической хирургической деятельности и я удалил у девочки 12—13 лег невоспаленный отросток при правосторонней крупозной пневмонии. За последние 15 лет работы клиники (на базе хирургического отделения больницы им. Ленина) на 3741 аппендэктомию в 1 случае червеобразный отросток был ампутирован тоже при правосторонней крупозной пневмонии. Оба больные выздоровели.
Как видно из приведенных данных, частота подобных ошибок не так уж велика, как об этом можно было думать.
Привожу случай довольно сложной дифференциальной диагностики «острого живота».
Больной, 26 лет, поступил в клинику в 23 часа 10/V 1937 г. с диагнозом пиелит и паранефрит.
Из анамнеза выяснилось, что в 1934—1935 гг. больной лечился от пиелита.
5/V был озноб, затем боль в пояснице и в верхней половине живота. Боль постепенно усиливалась. 6/V принужден был слечь. Боль была постоянная, без иррадиаций. 9 и 10/V была рвота горечью. Кишечник действовал нормально. Мочился нормально, но моча была мутной. При поступлении жаловался на постоянные боли в левом подреберье.
Объективно. Общее состояние тяжелое, лежит на спине. На щеках лихорадочный румянец. Язык сухой, обложен. Кожа нормальная, не сухая. Живот несколько вздут в верхней половине. Кишечной перистальтики не видно. Передняя брюшная стенка в дыхании не участвует. Никаких шумов в брюшной полости не выслушивается. В верхней половине живота определяется ясный тимпанит. Брюшная стенка ригидна, особенно в верхней половине живота. Перкуссия передней брюшной стенки по способу Раздольского дает зону гиперестезии в левом подреберье величиной с ладонь. Там же ощущается болезненность при ощупывании. Симптом Щеткина — Блюмберга неясный.
Число дыханий — 28—30. Пульс 96. Рентгеноскопия: легкие и сердце в норме- левый купол диафрагмы выпячен за счет растянутых газами толстых кишок. Клинически сердце и легкие без уклонений от нормы (?). В моче обнаружено 0,066%о белка, единичные эритроциты, 15—20 лейкоцитов. Температура в подмышечной впадине 38,2°. Диагноз до операции — перитонит с невыясненным источником.
В 1 час 11/V — срочная лапаротомия под местной анестезией через малый ревизионный разрез (по средней линии, в верхней половине брюшной полости). Экссудата не обнаружено. Под эфирным наркозом разрез расширен.
При этом оператор обнаружил раздутую газами поперечную кишку, завернувшуюся, как ему казалось, на 240° в обратном движению часовой стрелки направлении. Заворот расправлен. Брюшная полость зашита наглухо.
В послеоперационном периоде был упорный метеоризм. Назначены сифонные клизмы, клизмы с гипертоническим раствором хлористого натрия- внутривенное введение 200 мл 10% раствора хлористого натрия.
13/V ввиду продолжающегося метеоризма наложена илеостомия и цекостомия. В дальнейшем применялись внутривенные вливания физиологического раствора и сердечные средства.
14/V больной погиб.
На вскрытии найдены абсцессы нижней доли левого легкого после пневмонии- резко выраженный фибринозно-гнойный левосторонний плеврит и такой же менее выраженный справа- резко выраженный экссудативный, фибринозно-гнойный перикардит- множественные абсцессы почек (главным образом слева)- двусторонний пиелит- гиперплазия фолликулов и пульпы селезенки- дегенерация сердечной мышцы, печени, почек.
Принимавший и оперировавший больного хирург предполагал, что напряжение брюшной стенки и болезненность ее объясняются не заболеванием в брюшной полости, а какими-то изменениями в органах грудной полости. Дежурный терапевт, на основании чисто клинического исследования сердца и легких, наоборот, отрицал патологию в сердце и легких, а видел ее в брюшной полости. На помощь была привлечена рентгенодиагностика. К сожалению, этот диагностический метод в данном случае не решил спора. Тогда хирург решил прибегнуть к последнему диагностическому средству — сделал пробное чревосечение. Нашел заворот поперечной ободочной кишки на 240°, принял его за причину клинической картины и снова ошибся. Под этим операционным диагнозом протекал послеоперационный период, и никто до конца жизни больного не заподозрил истинную причину болезни, давшую псевдоперитонеальный симптомокомплекс.
При ретроспективной оценке этого случая все кажется ясным и понятным: озноб в начале болезни, постепенность в ее развитии (больной слег на 3-й день болезни), лихорадочный румянец, на щеках, частое дыхание и незначительное учащение пульса, необычная зона гиперестезии и пр. свидетельствовали, понятно, о том, что причина заболевания была не в брюшной, а в грудной полости, и операционная находка в виде заворота ободочной кишки на 240° не объясняла всей клинической картины- 5/V больной заболел пневмонией, хронический же пиелит привел к метастатическим множественным абсцессам- когда ко всему этому присоединился перикардит — остается мало понятным.
Пользуясь литературными источниками и единичными наблюдениями из архива клиники, можно было бы продолжать печальный, но поучительный перечень диагностических ошибок в неотложной хирургии брюшной полости при заболеваниях органов грудной полости- но ведь не в одних примерах суть дела, интересны также патогенез образования псевдоперитонеального синдрома в подобных случаях и схема дифференциального диагноза.
Причины возникновения этого симптомокомплекса кроются, вероятно, в двух обстоятельствах.
- «Брюшные стенки от кожи до пристеночной брюшины иннервируются последними шестью межреберными нервами и первым поясничным, которые, кроме того, снабжают чувствительными волокнами пристеночную плевру и диафрагму. Поэтому раздражение межреберного нерва в любом участке его пути может проявиться как болями, так и напряжением мускулатуры соответствующего участка. Это раздражение может быть не только воспалительного характера, но и механического. Отсюда понятно наличие абдоминальных явлений при ушибе груди, переломе ребер, воспалении сустава между поперечным отростком позвонка и ребром, при заболевании плевры и т. д.» (Г. П. Ковтунович).
Как видно, описанный механизм объясняет появление псевдоперитонеального симптомокомплекса при всех тех повреждениях и заболеваниях органов грудной клетки и ее стенки, при которых в болезненный процесс в какой-то степени вовлекаются периферические мякотные нервы. Механизм прост и ясен.
Не так прост механизм возникновения псевдоперитонеального синдрома при заболеваниях, не затрагивающих непосредственно периферические нервы. Для этого требуется другое объяснение.
- В отделе «Общая диагностика» был описан механизм болей в брюшной полости и механизм напряжения брюшной стенки;
при этом описании было обращено внимание на учение о висцеро-кутанных болевых рефлексах и о висцеро-моторных — двигательных, приводящих к напряжению брюшной стенки. Там же было приведено учение Коупа о парието-моторных рефлексах как источниках ригидности брюшной стенки. Из рассмотрения этих теоретических предположений с точки зрения патогенеза псевдоперитонеального синдрома при заболеваниях и повреждениях органов грудной полости видно, что точка зрения Коупа справедлива только отчасти,— первейшее значение имеют висцеро- кутанные болевые рефлексы и висцеро-моторные (П. П. Гончаров), ведущие к ригидности. Ряд авторов справедливо обращает внимание на то, что анатомически существует большое количество связей между иннервацией сердца и легких и иннервацией брюшной стенки. Вследствие этих анатомических связей всегда существуют рефлекторные дуги для образования как болевых, так и двигательных рефлексов. Почему эти рефлексы приходят в действие не при всех сердечных и легочных заболеваниях, почему они чаще проявляются у детей и редко (сравнительно) у взрослых — это еще мало понятно.
Таким образом, подводя итог теоретическим представлениям о патогенезе псевдоперитонеального симптомокомплексе при повреждениях и заболеваниях органов грудной клетки, следует признать, что в основе псевдоперитонеального симптомокомплексе стоят два ряда рефлексов: парието-сензорные и парието- моторные, с одной стороны, и висцеро-сензорные и висцеро-моторные — с другой.
Симптомы. Ввиду многочисленности различных форм заболеваний и повреждений грудной стенки и органов грудной полости, которые могут симулировать «острый живот», было бы чрезвычайно трудно в этой главе описывать симптомокомплексы для каждого заболевания отдельно- да вряд ли и существуют специфические признаки для каждого из этих псевдоперитонеальных синдромов в отдельности- поэтому практически приемлемыми оказываются схемы, объединяющие заболевания легких и плевры и заболевания сердца. Таких схем в литературе уже описано несколько (Г. П. Ковтунович и др.). Удобство этих схем заключается в том, что в одном ряду оказываются сопоставленными три синдрома: абдоминальный (истинный), плевро-легочный и сердечный. Приведенная ниже схема составлена на основании литературных данных и по данным собственных наблюдений.
В этой схеме не перечислены признаки, определяемые выслушиванием, выстукиванием, осмотром, рентгеноскопией и другими методами при исследовании органов грудной клетки или самой грудной стенки. Перечисление этих симптомов, понятно, не входит в пределы настоящего изложения, но игнорирование подобных исследований или недооценка всех симптомов у больного, само собой разумеется, могут быть источником больших бед.
Абдоминальный синдром | Плевро-легочный синдром | Сердечный синдром |
Опрос больного | ||
Расстройства пищеварения, боли, запор илипонос | Озноб, возможность заражения, простуда | Длительный анамнез сердечного больного. Частожалобы на иррадиацию болей в левую руку |
Начало заболевания | ||
Острое, часто без лихорадки | Острое, лихорадка почти всегда. Боль усиливаетсяпри дыхании | Редко внезапное, чаще постепенное. Рвота редко.Иррадиация в левую руку |
Объективное исследование | ||
Лицо может быть или нормальным, или, наоборот,со всеми чертами, свойственными лицу больного перитонитом | Яркий румянец на щеках. Иногда herpes labialis.Движение крыльев носа при каждом вдохе. Блеск глаз | Выражение страха на лице. Цианоз |
Кожа холодная, слегка влажная или нормальная | Кожа сухая, горячая | |
Пульс и дыхание- отношение числа дыханий кчислу пульсовых ударов соответствует 1 :4 или 1 :4,5 | Отношение числа дыханий к числу пульсовыхударов равняется 1 : 2 или 1:3 | Пульс очень частый» иногда пульсация вен |
Больной лежит, чаще на спине с приведеннымибедрами | Положение больного сидячее или полусидячее-иногда на боку | Положение больного сидячее или полусидячее |
Напряжение мышц живота резко выражено, неисчезает при пальпации | Напряжение мышц живота ясно выражено, ноисчезает при пальпации | Напряжение резко выражено, усиливается припальпации (?) |
Болезненность при ощупывании усиливается отдавления на место первичного очага | От давления боль может уменьшиться. Больусиливается при кашле и при надавливании в межреберных промежутках | От давления боль не изменяется |
Кожная гиперестезия ясно выражена. Иногдагиперестезия над ключицей | Кожная гиперестезия бывает редко и никогдане бывает ниже пупка | Кожная гиперестезия бывает иногда под левойключицей |
При ректальном исследовании иногда ощущаетсяболь в дугласовом пространстве | Исследование безболезненно | |
Иногда имеются положительные признаки состороны поясничной или запирательной мышц (напряжение их) или боль в яичке | Признаки эти отсутствуют | |
Диагноз псевдоперитонеального синдрома при повреждениях и заболеваниях органов грудной полости и грудной стенки может быть поставлен путем исключения истинного перитонеального симптомокомплекса, но диагноз псевдоперитонеального синдрома может быть установлен и путем утверждения наличия так называемого торакального синдрома. Оба пути хороши, так как оба ведут к одной и той же цели. Один путь — терапевта, другой — хирурга. Хорошо, когда два специалиста сходятся во взглядах и ставят правильные диагнозы, но хирургу все-таки чаще приходится одному решать вопрос: нужна ли здесь пробная лапаротомия, и тогда хирург должен сам всесторонне исследовать больного и из большого количества симптомов выбрать ведущие.
