Заболевания и повреждения, которые могут симулировать острый живот - диагностика "острого живота"
Заболевания и повреждения, которые могут симулировать «острый живот»
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Диагностические ошибки при распознавании «острого живота» бывают двух родов:
- наблюдаемый симптомокомплекс приводит врача к отрицанию диагноза «острого живота» при действительном наличии изменений, свойственных этому патологическому состоянию;
- симптомокомплекс приводит врача к утверждению диагноза «острого живота» при фактическом отсутствии этого заболевания.
При ошибках первого порядка оперативное лечение запаздывает или не производится вовсе — опасность для жизни больного увеличивается- при ошибках второго порядка операция, произведенная при неправильном распознавании, превращается в диагностическую лапаротомию, понятно, тоже связанную с опасностью для жизни больного, но, очевидно, эта опасность меньше, чем в первом случае. Повседневный опыт работы городского больничного хирургического отделения (больница им. Ленина в Ленинграде) показывает, что число диагностических ошибок второго порядка (переоценка симптомов) довольно значительно. Так, за 1937 г. из 586 больных и раненых, доставленных в это хирургическое отделение, у 91 диагностика внебольничной помощи не была подтверждена в результате клинического, рентгенологического и лабораторного исследований. Это показывает, что в 15% всех случаев были переоценены симптомы «острого живота». Как видно, вопрос этот оказывается весьма существенным, а потому заслуживает особого рассмотрения.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Н. Говсеев и Н. Семенов (1947) сообщили о 20 случаях черепно-мозговых ранений, осложнившихся типичными явлениями «острого живота». Хирурги, правильно связав эти явления с повреждением головного мозга, воздержались от операции- предпринятые консервативные мероприятия привели к ликвидации картины «острого живота».
Однако не во всех подобных случаях сразу устанавливают правильный диагноз. У э к с л э р приводит следующее наблюдение.
Мальчик, 10 лет, упал и рассек кожу лба. Через 2 недели после падения больной стал жаловаться на боли в животе. Появилась рвота вне зависимости от приема пищи. Поднялась температура. В крови был определен повышенный лейкоцитов. Основываясь на этих симптомах, хирург, несмотря на отсутствие ригидности брюшной стенки, поставил диагноз аппендицита и удалил нормальный отросток. Мальчик хорошо перенес операцию.
Через 10 дней после этого вмешательства появилась головная боль, рвота и помрачение сознания. Рентгенография показала наличие трещины лобной кости. Распознан субдуральный гнойник. Трепанация. Выздоровление.
Описанный случай удаления здорового червеобразного отростка при субдуральном гнойнике в области лобной доли мозга является, по-видимому, большой редкостью, так как автор не цитирует аналогичных наблюдений из литературы. Однако было бы неправильно считать, что абдоминальный синдром (боли в брюшной полости, рвота, понос или, наоборот, задержка стула) является исключением при разнообразных заболеваниях мозга.
Из экспериментальной патологии известно, что при раздражении некоторых отделов головного мозга наступает резкая перистальтика на протяжении различных отделов желудочно-кишечного тракта, или, наоборот, ее задержка. Одна из работ на эту тему указывает, что при «стимуляции фарадическим током премоторного пространства и прилегающих к нему отделов коры мозга получаются очень энергичные движения во всех отделах кишечника» до инвагинации включительно.
По литературным данным, абдоминальный синдром встречается при опухолях мозга, при его ранении, при мигрени, спинной сухотке, истерии и энцефалитах. И. М. Л и п е ц и В. Н. Баткевич описали 5 случаев абдоминального синдрома при летаргическом энцефалите. При этом, кроме болей и запоров, было отмечено даже напряжение мышц передней брюшной стенки.
Приведем описание одного из наблюдений этих авторов.
Ученица 7-летней школы, 17 лет, поступила в терапевтическую клинику с жалобами на постоянные режущие боли в подложечной области, не связанные с приемами пищи, запоры, слабость и упорную бессонницу. Боли начались 8 месяцев назад. Врачи предположили наличие язвы желудка, назначили диету, по бесполезно. У больной начались сильные запоры. Она направлена в клинику с предположительным диагнозом аппендицит или холецистит.
Больная выросла в семье сельского кузнеца. Менструации с 15 лет. Со времени заболевания явления дисменореи. Вследствие болезни вынуждена была оставить школу.
Легкие и сердце в пределах нормы. Живот немного вздут. Брюшная стенка напряжена. При давлении и перкуссии равномерная, не резко выраженная боль по всему животу. При активном напряжении брюшных мышц боли несколько усиливаются. При пальпации иногда удается уловить спастические сокращения толстой кишки. Печень и селезенка не прощупываются и перкуторно не увеличены. Желудочный сок — кислотность понижена, люголевская проба отрицательная. Кал — патологических отклонений нет- яиц глист не найдено, реакция на кровь отрицательная. При рентгеноскопии легких, сердца и желудка отклонений от нормы не обнаружено.
Кровяное давление 135/80 мм. Морфология крови — норма. Реакция Вассермана — отрицательная.
Больная анемичная, малоподвижная. Лицо с сальным блеском. Обильная саливация. Легкий парез правого лицевого нерва. Небольшая гипертония в разгибателях верхних и нижних конечностей. Непроизвольные движения пальцев и кисти рук при отвлечении внимания больной на другую мышечную группу. Сухожильные рефлексы — норма. Чувствительность — норма. Реакция зрачков на свет хорошая, на конвергенцию вялая. Резкая амнезия, интеллектуальная утомляемость, понижение волевых реакций.
Родные больной отмечают, что с момента заболевания (начало болей) она сильно изменилась: стала скучной, необщительной, редко смеялась, «лицо стало другое». У больной сильная жажда и полиурия на протяжении 3 месяцев. Перед этим у нее была задержка мочи на сутки.
Диагноз — латентная форма летаргического энцефалита.
Из приведенной истории болезни следует, что первоначальные ошибочные диагнозы ставились в результате неполного обследования больной. И. М. Липец и В. Н. Баткевич, говоря о постановке диагноза в этих сложных случаях, справедливо обращают внимание на то, что для правильного распознавания «приобретает особое значение планомерное физическое исследование живота, наряду с полным обследованием больного». Далее те же авторы подчеркивают, что необходимо «обязательное знакомство с клиникой летаргического энцефалита не только невропатологов, но и хирургов и терапевтов». С этим нельзя не согласиться, прибавив к этому, что для правильного распознавания «острого живота» необходимо знакомство хирургов с клиникой заболеваний головного мозга.
Как видно, до сих пор речь шла о неправильном распознавании «острого живота» или его отдельных форм при различных заболеваниях головного мозга. Однако могут быть и обратные соотношения, когда к заболеваниям или повреждениям головного мозга присоединяется истинный синдром «острого живота». Кушинг сообщил, что он несколько раз наблюдал перфорации язв желудка после операций удаления опухолей головного мозга.
Как известно, экспериментальными работами Н. Н. Бурденко, Б. П. Могильницкого, А. Д. Сперанского и др. доказано, что после повреждений головного мозга в желудке могут развиваться кровоизлияния, эрозии и острые изъязвления. На этом основании можно было ожидать возникновения или обострения язвенной болезни после ранения или контузии головного мозга. Действительно, С. Б. Гейро и Г. Н. Чекулаев приводят отдельные наблюдения, в которых возникновение или обострение язвы желудка можно было связать с повреждением головного мозга. Наблюдались иногда перфорации язвы желудка или кровотечение из язвы непосредственно после ранения.
Однако при статистическом анализе оказалось, что симптомы язвенной болезни более чем в половине случаев отмечались еще до ранения любой локализации.
ГИПЕРТИРЕОИДИЗМ
Об острых болях в брюшной полости в период течения тяжелого тиреотоксикоза в литературе сообщалось не раз. В 1937 г. К. Робертсон, Уол и X. Робёртсон сообщили о случае иссечения нормального червеобразного отростка при этом заболевании.
«Больная, 19 лет, была принята в госпиталь по поводу опухоли на шее, сердцебиений, потливости, повышенной чувствительности к жаре и быстрой утомляемости.
В результате наблюдения и исследований поставлен диагноз коллоидного зоба и назначено лечение препаратами щитовидной железы. От этого лечения основной обмен резко усилился. Дозы тиреоидина уменьшены. Одновременно появились боли в правом нижнем квадранте брюшной полости. Боль в животе протекала совместно с головными болями и болями в шее. Через 12 часов появились судороги в области пупка и рвота. К концу дня боли распространились по всей нижней половине живота, но, главным образом, они были выражены справа. Здесь же отмечались болезненность и ригидность.
Основной обмен — 57. Лейкоцитоз — 20 200.
Полинуклеаров — 67%. Лимфоцитоз — 33%.
Приглашенный хирург распознал острый аппендицит, но первоначально решено было лечить больную консервативно из-за ее «нервности и высокого обмена». Подкожные вливания. Через сутки боли стихли. Осталась чувствительность и ригидность в правом нижнем квадранте живота. Больная беспокойна. Заподозрена перфорация отростка и предложена операция.
Отросток был иссечен, но при микроскопическом исследовании острого воспалительного процесса в нем не было найдено.
В дальнейшем тяжелое течение при явлениях тиреотоксикоза. Субтотальная струмэктомия. Выздоровление».
Патогенез болей в брюшной полости при токсических струмах и базедовой болезни до сих пор еще точно неизвестен. Предполагается, что в основе этого явления лежит нарушение деятельности симпатической иннервации.
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, СПИННОГО МОЗГА И ПОГРАНИЧНЫХ СТВОЛОВ
Клинику и патогенез изменений в брюшной полости, возникающих после повреждений позвоночника и спинного мозга, обстоятельно начали разрабатывать в период 1914—17 гг. Основная работа на эту тему опубликована в 1916 г.
Сообщение по этому вопросу, сделанное еще в 1827 г. Олливьэ из Анжера, прошло почти незамеченным, хотя связь нарушений в деятельности кишечника с расстройством функции симпатической иннервации этим автором уже была установлена.
По данным литературы изменения в брюшной полости могут происходить при самых разнообразных повреждениях спинного мозга (при сотрясениях, сдавлениях, ранениях, полных перерезках, размозжениях), возникающих на самых разнообразных уровнях спинного мозга, включая и его шейную часть. Изменения в брюшной полости встречались: 1) при острых миелитах, 2) после различных вмешательств на спинном мозге, 3) после люмбальных рамисекций, 4) в результате повреждения пограничных стволов.
При наблюдении больных с нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта при различных повреждениях Позвоночника и спинного мозга спорным кажется мнение, что изменения в брюшной полости у них должны быть причислены к состояниям, симулирующим «острый живот». По характеру симптомов и течению заболевания можно и должно скорее говорить о настоящей динамической непроходимости, а не только о «лжеостром животе».
Это видно из следующего наблюдения.
Больной, 32 лет, доставлен скорой помощью в клинику в 14 часов 28/Х 1935 г. с диагнозом «ушибы тела». Несколько часов назад на спину пострадавшему случайно свалились тяжелые мешки. Через несколько минут после этого он почувствовал резкую боль в пояснице и самостоятельно передвигаться уже не смог. Сознания не потерял.
Объективно. Пульс 68, удовлетворительного наполнения. Мышцы живота напряжены. При ощупывании брюшной полости ощущается болезненность в правом подреберье и в подложечной области. Печень и селезенка не прощупываются. На спине, в поясничной области, имеются кожные ссадины и припухлость на уровне D11-12. Ощупывание припухлости резко болезненно. При глубоких вдохах появляется боль в пояснице. В моче крови нет.
На следующий день состояние больного ухудшилось, он жалуется на резкие боли по всему животу. Живот вздут, бочкообразной формы. Всюду тимпанит. Газы не отходят, стула нет. Хлориды крови — 348 мг%. Больной взят в операционную, и внутривенно ему введено 200 мл 10% раствора хлористого натрия. Минуты через 3 после такого вливания отошли газы и кал. Живот опал. Состояние больного сразу значительно улучшилось. В дальнейшем наступило медленное выздоровление.
Рентгенограмма позвоночника, произведенная в период выздоровления, показала компрессионный перелом на уровне нижних грудных позвонков.
Хлориды крови в различные сроки заболевания: 29/X в 14 часов 30 минут — 348 мг% (29/Х в 15 часов 35 минут внутривенно введено 200 мл 10% раствора хлористого натрия), 29/Х в 17 часов — 374 мг%, 29/Х в 19 часов — 365 мг%, 31/х —471 мг%, 1/XI — 427 мг%, 2/XI — 465 мг%.
Судя по клинической картине, по уровню содержания хлоридов в крови, по результатам внутривенной инъекции и по дальнейшему течению заболевания, у больного был несомненный паралич кишок, по-видимому, на почве сотрясения спинного мозга, так как никаких симптомов сдавления или повреждения кишечника в дальнейшем у пострадавшего не наблюдалось.
При изучении этой истории болезни видно, что при постановке диагноза заболевания брюшной полости были колебания между паралитической непроходимостью и повреждением органов брюшной полости. Все течение болезни подсказывает, что была паралитическая кишечная непроходимость, но никак не симуляция ее или какой-нибудь другой формы «острого живота». Это — весьма важное обстоятельство.
Сроки появления изменений в брюшной полости после повреждения позвоночника и спинного мозга крайне различны: чаще — несколько часов, однако описаны случаи появления абдоминального синдрома через несколько дней и даже через 4 месяца после повреждения позвоночника.
Обычно наблюдаются тошнота, икота, отрыжка, вздутие живота, задержка отхождения кала и газов. Некоторые авторы упоминают, что в некоторых редких случаях бывает не задержка стула и газов, а наоборот — понос, и притом кровавый. В моче находят повышенное количество азота и хлоридов. Нередко наблюдается гематурия. Температура крайне разнообразная. Пульс в большинстве случаев ускорен.
Клиническая картина, как видно, соответствует паралитической форме кишечной непроходимости. Исключением являются иногда наблюдающиеся кровавый стул и появление в моче крови, что, по-видимому, объясняется значительным расширением кровеносных сосудов, возникающим в зависимости от паралича n. sympathicus. Патологоанатомы в таких случаях при вскрытии находят гиперемированными брюшину и органы брюшной полости.
Такого же рода псевдоперитонеальный синдром наблюдался при остеомиелите и при туберкулезе позвоночника.
