Открытые и закрытые повреждения живота - диагностика "острого живота"
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Повреждения и ранения живота в мирное время встречаются сравнительно редко. Так, в Ленинграде, по статистическим данным 1934—1936 гг., наблюдался всего 171 больной с повреждением живота- 62 из них имели закрытые повреждения, а 109 — ранения (84 колотые и резаные раны и 25 огнестрельных ранений).
Через хирургические отделения отдельных крупных больниц за год могут проходить несколько десятков травм живота. Например, в хирургическом отделении больницы им. Ленина за последние годы наблюдалось от 30 до 40 таких больных в год. Преобладали закрытые травмы (около 60%).
В военное время, как известно, превалируют открытые повреждения (огнестрельные ранения).
В наземных войсках закрытая травма составляет всего 3,8% всех повреждений живота (И. А. Криворото в)- на флоте она отмечена значительно чаще — (Я. Л. Сорин), причем в 12,7% были обнаружены повреждения органов брюшной полости.
Значительная опасность повреждений живота обусловлена тремя основными осложнениями: шоком, внутрибрюшинным кровотечением и перитонитом, которые появляются наиболее частыми причинами смерти таких больных.
Не подлежит сомнению, что в настоящее время при повреждении внутренних органов лишь ранняя операция является единственно рациональным методом лечения- исключение составляют лишь легкие повреждения паренхиматозных органов.
Решение основной диагностической задачи при травмах живота — повреждены или нет заключенные в нем полые и паренхиматозные органы — несколько более легко при открытых повреждениях, чем при закрытых.
Труднее диагностика в случаях тупой травмы, при которой иногда и само насилие не прилагается непосредственно к области живота, и, кроме того, наблюдающиеся клинические изменения не столь ясно выявляются в первые часы, а в редких случаях даже и в первые дни после повреждения. Нередко бывает очень трудно, а подчас и невозможно провести точную диагностику в отношении повреждения того или иного органа брюшной полости. В таких случаях хирург должен удовлетвориться общим диагнозом нарушения целости органов брюшной полости. Окончательная, детальная диагностика устанавливается по вскрытии брюшной полости одновременно с лечебной помощью для ликвидации источника кровотечения и предупреждения развития перитонита. Ко всем повреждениям живота, закрытым или открытым, можно применить слова В. А. О п п е л я, который писал: «Диагноз ранения или повреждения кишок равносилен показанию к чревосечению. Первый акт операции чревосечения есть последний акт исследования. Чем раньше производится последний акт исследования, т. е. чревосечения, тем лучше для больного».
ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
Основной причиной происхождения закрытых повреждений живота является непосредственное физическое воздействие на его стенки. Реже повреждения органов живота происходят вследствие непрямого воздействия, например при падении с высоты. По Б. С. Розанову, разбираемые повреждения можно объединить в группы по основным этиологическим моментам.
- Непосредственный удар в живот- удары копытом, отскочившим предметом (доской, бревном и т. п.), кулаком, ногой, удар о тупой предмет при падении и т. д.
- Сдавление между двумя предметами: между буферами вагонов, стенками баржей, грузовиком и стеной, при обвале обрушившихся домов, шахт и т. д.
Следует указать, что при сдавлении грудной клетки, особенно при переломах ребер, также может произойти повреждение живота и его содержимого. Так, при сдавлении правой половины грудной клетки может произойти разрыв печени, при сдавлении левой — разрыв селезенки- в обоих случаях могут повреждаться также и почки.
- Уличные и железнодорожные травмы- не всегда удается точно установить характер самого насилия (падение, удар или сдавление колесом).
- Падение с высоты: при этом удар о почву или предмет играет основную роль- но продолжающееся стремление органов брюшной полости по инерции двигаться по направлению действующего насилия также может вызвать их повреждение, особенно связочного аппарата.
- Разрыв вследствие резкого напряжения брюшного пресса, например при подъеме тяжестей, и самопроизвольные разрывы без установления травмы.
- Разрывы кишечника при насильственном вправлении грыжи.
Наиболее часто в городских условиях встречаются уличные и железнодорожные травмы (по Б. С. Розанову — 106 из 273), дальше — падение с высоты (75 из 273) и непосредственно удары в живот (67 из 273)- другие моменты отмечены в меньшем количестве случаев (от 4 до 13 из 273). По нашим данным сохраняется примерно такое же соотношение.
Изучение закрытых повреждений военного времени (И. А. Криворотое) позволяет разделить их по этиологическому фактору тоже на ряд групп: повреждения воздушной и водной взрывной волной- повреждения, связанные с воздействием техники и оружия противника- повреждения, связанные с уходом за боевой техникой, с инженерно-техническими работами, от автотранспорта и, наконец, повреждения, связанные с различными иными боевыми и небоевыми обстоятельствами военной службы.
